text_fields
text_fields
arrow_upward
Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом месте во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества обусловлено в первую очередь высоким напряжением (до 10000000В) и мощностью разряда, но, кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические повреждения, в частности черепа.
Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV степени (температура в области так называемого канала молнии может превышать 25000°С). Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую очередь поражением центральной и периферической нервной системы.
text_fields
text_fields
arrow_upward
При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток и сопровождаться клоническими судорогами. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят.
Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей, геми — и парапарезы, бульбарные нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до полной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отек легких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
text_fields
text_fields
arrow_upward
К сожалению, до сих пор имеет некоторое распространение мнения, что пораженного молнией надо закопать на время в землю.
Ни к чему, кроме потери времени и загрязнения ожогов, это не приводит.
В то же время от своевременности и правильности реанимационных мероприятий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадавшего.
Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать прямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушения дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца, а также искусственную вентиляцию легких и, кроме того, необходимо произвести электрическую дефибрилляцию.
При низком АД необходимо внутриартериальное введение полиглюкина, внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривенно или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% аминазин — 1 мл, 2% промедол — 1 мл, 1% димедрол — 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков (фентанил — 2 мл, дроперидол — 24 мл) под контролем АД. Если боль не снимается, можно дать кислотнозакисный наркоз в соотношении 1:2. При судорогах применяют 5% раствор хлоралгидрата (30-40 мл) в клизме.
От дегидрационной терапии на догоспитальном этапе следует воздержаться. В стационарных условиях дегидратацию можно провести по строгим показаниям (отек легких).
Госпитализация. Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках лучше в положении на ооку из-за опасности возникновения рвоты в отделение реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург, невропатолог, терапевт, окулист, отоларинголог.
Статья поступила в редакцию 31.03.2017 г.
ПОРАЖЕНИЕ МОЛНИЕИ
LIGHTNING INJURY
Березуцкий В.И. Berezutsky V.I.
ГУ Днепропетровская медицинская академия, Dnepropetrovsk Medical Academy, г. Днепропетровск, Украина Dnepropetrovsk, Ukraine
Материал исследования. Научные публикации по вопросам поражения атмосферным электричеством за 2012-2017 годы. Выводы. Удар молнии вызывает мультисистемное поражение организма человека за счет сочетания нескольких повреждающих факторов. Прямой или опосредованный разряд электричества высокого напряжения вызывает органические и функциональные изменения органов нервной и сердечно-сосудистой систем. Вследствие высвобождения большого количества тепловой энергии возникает высокая температура, вызывающая ожоги, и ударная волна, приводящая к механическим повреждениям костно-мышечной системы и внутренних органов.
Ключевые слова: удар молнии; поражение атмосферным электричеством.
Objective - to analyze the scientific literature reflecting the problems of pathogenesis, diagnosis and treatment of lightning injuries.
Materials and methods. The scientific publications regarding the issues of damages caused by atmospheric electricity for 2012-2017. Conclusion. A lightning stroke causes the multisystem damage of the human body due to a combination of several damaging factors. Direct or indirect discharge of high voltage electricity causes organic and functional changes in the organs of the nervous and cardiovascular systems. Due to discharge of the large amount of thermal energy, the arising high temperature causes the burns and a shock wave leading to mechanical damages of the musculoskeletal system and the internal organs.
Key words: lighting stroke; atmospheric electricity injury.
Статистика исходов в результате поражения молнией свидетельствует о том, что ежегодно на планете погибает от удара молнией от 6 000 до 24 000 человек, в 10 раз больше людей получает приводящие к инвалидизации травмы. В развивающихся странах уровень летальности при поражении атмосферным электричеством не меняется на протяжении последнего столетия и колеблется от 30 до 50 %, в Бангладеш только за два дня в мае 2016 года от молнии погибло 64 человека . В развитых странах смертность от молнии колеблется от 10 до 25 % и неуклонно снижается благодаря техническим средствам защиты от поражения молнией, росту осведомленности населения и совершенствованию специализированной медицинской помощи . Например, в Германии из 12 000 случаев поражения молнией фатально закончились 24,6 % .
Многолетние исследования зависимости грозовой активности от изменений климата позволили сделать прогноз об увеличении количества случаев поражения молнией на фоне глобального потепления . Высокая смертность и частые тяжелые осложнения по-
ражения атмосферным электричеством могут быть снижены за счет своевременных целенаправленных действий специалистов, занимающихся лечением пострадавших: реаниматологов, невропатологов, кардиологов. Эффективность этих действий во многом зависит от знания особенностей патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения поражений, возникающих в результате удара молнией. Все это определяет высокую актуальность сбора, обобщения, анализа и популяризации опыта ведения пациентов с поражением молнией.
Целью исследования является анализ научной литературы, отражающей проблемы патогенеза, диагностики и лечения поражения молнией.
Для глубокого понимания патогенеза изменений, возникающих в организме человека вследствие поражения атмосферным электричеством, необходимо представление о физических свойствах молнии. Хотя молния - одно из самых известных явлений природы, она остается относительно плохо изученной. Даже вопрос о том, как начинается молния внутри грозовых облаков и как она распространяется на многие десятки километров, только
недавно получил научное объяснение. Изучение молнии и связанных с ней явлений происходит при синтетическом взаимодействии многих разделов физики: от физики атмосферы до физики плазмы, до квантовой электродинамики. Известно, что разряд молнии распространяется по термоионизованному каналу высокой проводимости (так называемый лидер молнии), состоящему из совокупности последовательных потоков электрических разрядов (так называемые стримеры). Стримеры сдвинуты один по отношению к другому во времени и пространстве. В результате перемещения электронов вдоль последовательно развивающихся стримеров канал лидера разогревается до нескольких тысяч градусов, благодаря чему искровой разряд перемещается на огромные расстояния между грозовыми облаками и Землей. В момент удара молнии в землю образуется обратный лидер, направленный снизу вверх. Он длится сотые доли секунды, характеризуется скоростью до 100 000 километров в секунду, создает силу тока до нескольких тысяч ампер и температуру до 30 000 °С . В итоге сочетание высокой скорости, огромной силы тока высокого напряжения и
высокой температуры опосредуется шестью механизмами поражения, особенности комбинации которых определяют вид и тяжесть полученных повреждений в каждом конкретном случае.
Первый механизм поражения - прямой удар молнии - имеет место при непосредственном контакте пострадавшего с атмосферным электричеством на открытой местности. На его долю приходится не более 5 % всех случаев удара молнией. При этом варианте поражения исход нередко бывает фатальным, поскольку пострадавший получает максимальный разряд электричества . Даже если прямой удар молнии не поражает жизненно важные органы, он обладает мощным разрушительным действием. Впечатляет случай разрыва металлического эндопротеза бедренного сустава в области шейки после прямого удара молнией. Примечательно, что этот перелом был единственным последствием поражения атмосферным электричеством: ни кардиологических, ни неврологических изменений не было выявлено
Второй механизм - контакт с атмосферным электричеством, опосредованный через токопроводя-щие объекты, когда молния ударяет в предмет, которого человек касается: это может быть водопроводная труба, металлическая ограда или телефонный провод. В этом случае электрический разряд молнии распространяется в теле человека от места входа до основания (земли). Частота таких случаев не превышает 5 %. Описан случай невралгии тройничного нерва, развившейся под воздействием атмосферного электричества, опосредованного через телефонный аппарат: пострадавшая женщина разговаривала по телефону в момент удара молнии в ее дом .
Третий механизм поражения - «боковая вспышка» молнии. Этот механизм реализуется, когда ударившая в находящийся рядом с человеком объект молния «перепрыгивает» на него. «Отражателем» атмосферного электричества чаще всего выступает дерево или здание. Электрический разряд делится между двумя или тремя близлежа-
щими объектами в обратной зависимости от их суммарного сопротивления (импеданса). «Вспышка» может «перепрыгивать» с одного человека на другого. Это наиболее часто встречающийся механизм, на его долю приходится 30-35 %. Описан случай типичного поражения «боковой вспышкой» молнии 17-летнего юноши, приведший к остановке сердца и осложнившийся после успешной реанимации развитием обширного инфаркта миокарда с фатальным исходом .
Четвертый механизм поражения молнией - «шаговое напряжение». В результате удара молнии в землю она электризуется, разница потенциалов между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага, получила название «шаговое напряжение». Величина «шагового напряжения» при ударе молнии может достигать 1500 V. Чем больше расстояние между ногами человека, тем больше разница потенциалов: наименее опасно положение, когда человек стоит в положении «ноги вместе». Описана преходящая нижняя параплегия после поражения молнией, сопровождавшаяся полной потерей чувствительности и двигательной активности спинного мозга ниже уровня ТЬ12. Ударившая в землю недалеко от пострадавшего мужчины молния дала электрический разряд, который вошел в тело через одну ступню и вышел через другую (что было установлено по электрическим меткам на подошвенных поверхностях стоп) .
Пятый механизм - поражение восходящим стримером. Последние считаются низкоэнергетическими по сравнению с основным ударом молнии, однако могут создавать силу тока в несколько сотен ампер. Жертва служит каналом для проведения одного из многих ступенчато понижающихся стримеров обратного лидера. На этот механизм приходится 10-15 % случаев. Описан случай, при котором судебно-медицинская экспертиза методом исключения всех остальных пяти механизмов признала причиной смерти воздействие именно «слабого» восходящего стримера .
Шестой механизм - тупая травма. Вследствие мгновенного
разогрева воздуха до температуры 30 000 °С образуется ударная волна, которая может вызывать механические повреждения внутренних органов в виде инфаркта миокарда, разрыва легкого или крупных сосудов, разрыва барабанной перепонки, повреждения глаз, перфорации пищевода и кишечника. Человек может быть отброшен ударной волной на большое расстояние. Кроме того, под воздействием электрического тока происходят судорожные сокращения мышц. В результате мгновенного высвобождения большого количества механической и тепловой энергии тело жертвы испытывает непосредственное давление от 200 до 500 кПа, что приводит к разрыву тканей . Описан случай фатального поражения молнией 41-летней женщины, при котором повреждение легкого осложнилось проникновением воздуха в полость средостения . Человек может быть травмирован разлетающимися под действием ударной волны фрагментами разрушенных молнией объектов (например, строительных конструкций). К этому механизму поражения следует отнести случаи смертельного «шрапнельного поражения» кусочками металла .
Большинство пострадавших от удара молнии не погибает и обычно имеет очень скудные внешние проявления удара током в месте контакта с атмосферным электричеством в виде ожогов. Однако при этом внешне невидимые повреждения внутренних органов могут быть весьма значительными и разнообразными, особенно при соче-танном воздействии нескольких механизмов поражения. Даже минимальный набор поражающих факторов молнии приводит к полиорганной патологии, поскольку электрический ток повреждает все ткани на пути своего прохождения в теле человека. Нервная и сосудистая ткани обладают самой низкой резистентностью в организме человека, что объясняет частое возникновение неврологических и кардиологических осложнений. Непосредственной причиной смерти при ударе молнии чаще всего являются фатальные нарушения сердечно-
го ритма либо поражение головного мозга .
Неврологические осложнения
развиваются примерно в 85 % случаев ударов молнии. При прохождении электрического тока через нервную ткань происходит изменение проницаемости клеточных мембран, нарушение электрохимического баланса между внутри- и внеклеточными пространствами, а также денатурация белков, что приводит к потенциально необратимому вазогенному отеку. Почти одинаково часто поражаются как головной и спинной мозг, так и периферическая нервная система. Наиболее типичные проявления поражения ЦНС - тетра- и геми-плегии, или тетра- и гемипарезы. Для описания подобной травмы используется специфический термин - «keraunoparalysis». Но нарушения могут быть ограничены только расстройствами чувствительности. Последние часто сопровождаются расстройством проприоцепции, проявляющимися в постуральной нестабильности (неспособности поддерживать равновесие). Нарушения двигательной активности чаще обусловлены развитием посттравматической (электрической) миелопатии. Однако причиной могут быть и развившиеся под воздействием атмосферного электричества инсульты или инфаркты головного мозга как ишемического, так и геморрагического характера . При повреждении дыхательного центра происходит остановка дыхания, возможны тетанус или длительный паралич дыхательных мышц. Неврологические осложнения могут возникнуть как немедленно, так и в отдаленном периоде.
Рассматриваются две теории отсроченных неврологических поражений вследствие удара молнии: первая основывается на разрушительных эффектах окислительного стресса, вторая - на явлениях электропорации. При неврологических повреждениях сосудистого генеза возникающие в результате окислительного стресса свободные радикалы могут постепенно разрушать клетки эндотелия сосудов спинного мозга, что приводит к гибели спинальных нейронов. Ключевым звеном патогенеза структур-
ного повреждения как сосудистой, так и нервной ткани при вызванном молнией окислительном стрессе является высокий уровень кортизола в результате электрически опосредованной чрезмерной стимуляции глутаматных рецепторов. Это приводит к увеличению количества свободных радикалов, разрушающих эндотелий капилляров, прилегающих к спинному мозгу. Кроме того, свободные радикалы накапливаются непосредственно в богатом липидами миелине и повреждают мембраны миелиновых клеток . Не в меньшей степени механизм повреждения нервной ткани связан с явлением «электропорации»: в результате резкого увеличения трансмембранного потенциала под воздействием электричества происходит реорганизация липидов клеточной мембраны в «поры». Значительное увеличение проницаемости мембран сопровождается существенным ростом энергозатрат, что приводит к истощению запасов метаболических субстратов энергии в клетках. Приводимые в действие энергией АТФ ионные насосы в условиях энергетического дефицита не могут компенсировать быструю диффузию ионов через поврежденную клеточную мембрану, что ведет к неминуемой гибели клетки. Нервные клетки особенно восприимчивы к электропорации из-за того, что их размер прямо пропорционален трансмембранному потенциалу в этих типах клеток. Обнаружены электрофизиологические свидетельства существования обоих механизмов в патогенезе отсроченного повреждения периферической нервной системы атмосферным электричеством . Отдаленные неврологические осложнения удара молнией могут быть клинически «немыми» даже при поражении головного мозга. Описан случай развития гемисферической лейко-энцефалопатии, возникшей после поражения молнией и не имеющей клинических проявлений, которая была выявлена при томографическом исследовании .
Поражение периферических нервов обычно выражается в плекситах и невритах, которые довольно часто имеют преходящий характер и сопровождаются выраженной
дисфункцией вегетативной нервной системы . Демонстрацией типичной для поражения молнией адренергической дисфункции может служить описание возникших у 24-летнего мужчины после удара молнии нарушений функции вегетативной нервной системы в виде синусовой тахикардии и артериальной гипертензии, которые по результатам неврологического обследования были расценены как проявления гиперсимпатикотониче-ского состояния центрального гене-за .
Обратимость неврологических нарушений при поражении молнией связывают с вазоспазмом мелких сосудов, питающих нервы. Нарушения могут сохраняться от нескольких минут до нескольких недель и даже месяцев . Описан случай временного (в течение недели) тетрапареза у пациентки, пострадавшей от удара в голову молнии, отраженной от здания .
Желая подчеркнуть трудности диагностики и значительность последствий поражения периферической нервной системы при поражении атмосферным электричеством, авторы одного из исследований этой проблемы озаглавили свою работу «Peripheral nervous system involvement in lightning strike - the devil in disguise» (Поражение периферической нервной системы при ударе молнией - скрытый дьявол). В работе описывается случай поражения молнией с повреждением правого плечевого сплетения, сопровождавшийся длительным гемипарезом . Описан случай нейропраксии плечевого сплетения у молодого человека после удара молнией, когда гемиплегия и расстройства чувствительности сохранялись в течение 5 недель на фоне интенсивной терапии стероидами. Эффективность лечения стероидами служит одним из доказательств электропоратической теории поражения периферической нервной системы атмосферным электричеством: стероиды восстанавливают мембранный потенциал нейронов, нарушенный электропорацией вследствие удара молнии . Однако описаны клинические случаи, когда слишком большая сила тока
и высокое напряжение при ударе молнии вызвали морфологические изменения в нервной ткани. Плечевая плексопатия с локализацией в верхнем и среднем стволе после удара молнии у 53-летнего мужчины оказалась необратимой .
Когнитивные и психологические расстройства наблюдаются даже тогда, когда путь электрического тока не пересекает мозг и структурное повреждение органов нервной и сосудистой систем отсутствует. Синергизм эффектов повышения кортизола и возбуждения глута-матных рецепторов оказывает губительное влияние на память через механизм долгосрочного потенцирования. Клинический опыт показывает, что в отсутствии специфической реабилитации подобные нарушения сохраняются в течение нескольких месяцев, а то и лет. Применение в комплексной реабилитации больных, перенесших поражение молнией, ранней когнитивной тренировки в значительной степени повышает эффективность нейрореабилитации и способствует более быстрому устранению неврологических нарушений . Описан случай массового поражения молнией, удар которой пришелся в тентованную палатку, где находились 26 девочек-подростков, двое взрослых и 7 собак. Четверо девочек и 4 собаки погибли немедленно в результате поражения головного мозга. Взрослые не пострадали, но все дети, кроме троих, получили серьезные травмы. Неврологические и офтальмологические нарушения сохранялись у пострадавших в течение нескольких недель, а психологические (эмоциональная лабильность, депрессия, нарушения сна и когнитивные расстройства) - в течение нескольких месяцев .
Сердечно-сосудистые осложнения при поражении молнией возникают в 46 % случаев. Большинство механизмов, через которые опосредуются сердечно-сосудистые события, объясняется прохождением электрического тока: спазм коронарных артерий, гиперкате-холаминемия, прямое термическое повреждение, нарушения в работе проводящей системы сердца. Непосредственные эффекты молнии включают асистолию, фибрилля-
цию желудочков и повреждение дыхательного центра, являющиеся основной причиной смерти. Установлено, что фибрилляция желудочков или остановка сердца возникает, если поражение электричеством молнии происходит во время фазы реполяризации миокарда .
Большинство аритмий происходит сразу же после удара молнии, но нередко желудочковые аритмии могут возникать в течение последующих 12 часов. Описан случай поражения молнией, вызвавший остановку сердца и дыхания, а также поражение верхнего двигательного нейронального пути, проявившееся квадриплегией . При прохождении разряда атмосферного электричества через проводящую систему сердца могут возникать самые разнообразные нарушения органического и функционального характера - от безобидной синусовой аритмии до фатального некроза сердечной мышцы. 35-летний мужчина, переживший клиническую смерть вследствие поражения молнией, прожил четыре дня и умер от инфаркта миокарда, что было подтверждено по данным аутопсии
В другом случае у 7-летней девочки после поражения молнией наблюдалась значительная элева-ция сегмента ST без сопутствующего зубца О и не имеющая динамики на протяжении 5 дней наблюдения. Изменения ЭКГ не сопровождались ни увеличением содержания тро-понина в крови, ни нарушениями сократительной функции миокарда по данным трансторакальной ангиографии, поэтому были расценены как проявления коронароспазма
Описан случай инфаркта миокарда, развившийся у 44-летнего мужчины после удара молнией и закончившийся фатально на 5-й день. Диагноз был установлен на основании клинических, электрокардиографических и биохимических данных и подтвержден по результатам патологоанатомическо-го исследования. Прижизненная коронарография показала полную проходимость всех ветвей коронарных артерий .
Стандартные подходы к терапии нарушений ритма, вызванных поражением молнией, нередко оказы-
ваются эффективными. 28-летний мужчина, работая в поле, получил удар молнией, осложнившийся фибрилляцией предсердий. Электрические метки входа (на локте) и выхода тока (на обеих подошвенных поверхностях стоп) свидетельствовали о том, что электрический разряд прошел через сердце. Из-за нестабильной гемодинамики была проведена электрическая кардио-версия. Повторное ЭКГ-исследование показало наличие WPW-син-дрома. Проводимость удалось восстановить после радиочастотной абляции . В другом случае фибрилляцию предсердий, возникшую вследствие поражения молнией, удалось купировать в результате медикаметозной противоаритми-ческой терапии .
Тактика ведения пострадавших от электротравмы (в том числе и от атмосферного электричества) все еще изучается. С целью оценки вероятности отсроченных осложнений электротравмы со стороны миокарда у 169 больных, перенесших электротравму без клинических признаков осложнений, проводился кардиомониторинг в течение недели. Сколько-нибудь значимых отклонений в состоянии сердца не было выявлено даже у пострадавших от электричества высокого напряжения. Исследователи пришли к выводу об отсутствии необходимости кардиомониторирования пострадавших от поражения электричеством при условии отсутствия у них клинических признаков осложнений .
Современные исследования показали эффективность применения управляемой гипотермии при лечении пациентов с остановкой сердца или повреждением мозга вследствие удара молнии. Множество механизмов поражения молнией сопровождается гипоксией мозга. Ишемия мозга возникает у них вследствие нарушений ритма сердца или снижения сократительной функции миокарда. Нарушается кровоснабжение мозга вследствие воздействия на мозг разряда атмосферного электричества, ударной волны или высокой температуры. Гипоксия мозга возникает на фоне гиперадренергического состояния, возникшего вследствие пораже-
ния молнией. Затянувшаяся под воздействием тех или иных патогенетических механизмов ишемия мозга сопровождается селективной гибелью одних нейронов и апопто-зом других. Нейропротективный эффект гипотермии позволяет существенно снизить риск неврологических осложнений у таких больных: понижение температуры тела на 1 градус замедляет метаболизм нейронов и уменьшает их энергетические потребности на 6-7 %. Терапевтическая гипотермия стабилизирует клеточные мембраны, минимизирует образование токсичных свободных радикалов (вызванное электротравмой) и тормозит демие-линизацию нервов. Кроме того, гипотермия уменьшает выраженность отека головного мозга, возникающего на фоне гибели нейронов, некроза сосудов и нарушения гемато-энцефалического барьера, снижает захват глутамата и препятствует высвобождению воспалительных цитокинов .
Поражения кожи имеют место у каждого третьего, перенесшего удар молнии. В основе патогенеза ожогов вследствие удара молнии лежит не только повреждение сосудов кожи электричеством, но и непосредственное воздействие высокой температуры. Ожоги обычно поверхностные, что обусловлено крайне малым временем воздействия повреждающих факторов . По этой же причине в сравнении с другими электрическими ожогами вызванные атмосферным электричеством ожоги характеризуются относительно благоприятным исходом . Металлические предметы, находящиеся на теле пострадавшего, от удара молнии «притягивают» электрический разряд, будучи проводником электричества, удерживают его на поверхности кожи. Кроме того, они мгновенно и очень сильно разогреваются, что вызывает контактные ожоги .
Патогномоничными для поражения молнией считаются так называемые «фигуры Лихтенберга» - следы папоротникообразной формы, остающиеся на коже человека после воздействия на нее высокого напряжения, названные в честь их первооткрывателя немецкого физи-
ка Георга Кристофа Лихтенберга. Предполагается, что «фигуры» являются результатом разрыва подкожных кровеносных сосудов: кожа является неплохим изолятором, и поток электронов, распространяющийся в коже, вызывает ее диэлектрическую деструкцию. В связи с этим эритроциты просачиваются через разрушенные капилляры в поверхностные слои кожи, образуя причудливые «фигуры». «Фигуры» могут появиться через несколько часов или даже дней после удара молнией и исчезают бесследно через несколько дней. «Фигуры Лихтен-берга» могут возникать при любом варианте контакта с атмосферным электричеством: при прямом ударе молнии, при поражении «боковой вспышкой» или «шаговым напряжением». Описан случай, когда «фигуры» появились у пострадавшего через 1 час после поражения «боковой вспышкой» проникшей в помещение молнии и сохранялись в течение 1 недели .
Поражение глаз при ударе молнии сопровождается нарушением проницаемости капсулы хрусталика, коагуляцией белка электрическим током, ухудшением питания хрусталика вследствие ирита и механическим повреждением его волокон, что приводит к формированию катаракты. Первое описание случая развития катаракты после поражения молнией датируется 1699 годом . Развивается катаракта в 5-6 % случаев поражения молнией, обычно в патологический процесс вовлекается глаз, ближайший к месту входа электрического разряда. Из-за высокого содержания меланина в пигментном эпителии сетчатки макула весьма чувствительна к термическим повреждениям. Описан случай повреждения молнией одновременно передней и задней камеры глаза с развитием катаракты, захватившей одновременно переднюю и заднюю части хрусталика, а также ма-кулярной кисты, потребовавших оперативного вмешательства . Ничуть не реже при поражении молнией развивается ретинопатия .
Поражение органа слуха при
ударе молнии вызвано нарушением анатомии внутреннего уха, сосу-
дистыми и неврологическими нарушениями в ответ на воздействие ударной волны, ожога и электрического тока высокого напряжения . Перфорация барабанной перепонки с потерей слуха и ожогом наружного слухового прохода - наиболее частое осложнение после поражения молнией. Реже встречается повреждение слухового нерва и потеря слуха смешанного типа. У 19-летней женщины после удара молнии описаны серьезные ожоги левого уха, слева - центральная перфорация барабанной перепонки с потерей слуха 108 дБ, а справа - сенсоневральная потеря слуха 52 дБ . Описан случай пневмоцефалии, вызванной двусторонним разрывом барабанных перепонок вследствие поражения молнией: воздух попал в череп через врожденный дефект каменистой части крыши барабанной полости. Неврологические расстройства у больного сохранялись в течение полугода с момента травмы .
Мышечная ткань по сравнению с нервной и сосудистой несколько менее чувствительна к воздействию атмосферного электричества, однако удар молнии нередко приводит к рабдомиолизу. Повреждение мышц вызвано не только непосредственным воздействием электрического тока высокого напряжения, но и опосредованным им спазмом. Описан случай не связанной с почечной патологией тяжелой ми-оглобинурии, вызванной массивным распадом мышечной ткани на фоне поражения молнией . Последствия поражения молнией во многом зависят от мощности ее электрического разряда, конкретного механизма поражения и многих сопутствующих обстоятельств . Особенно ярко эта зависимость демонстрируется в случаях массового поражения молнией. «Вспышкой» молнии, отраженной от дерева, были поражены одновременно девять военнослужащих: у всех была кратковременная потеря сознания, у двоих - эктопические нарушения сердечного ритма и «фигуры» Лихтенберга на коже, у пяти - временная гемиплегия и ожоги кожи, у одного - перелом ключицы .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Комбинированный механизм поражения молнией определяет муль-тисистемный характер травмы и требует междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Такой подход может быть успешно реализован лишь на основе тесного взаимодействия большого количества специалистов: врачей ско-
рой медицинской помощи, реаниматологов, невропатологов, кардиологов, комбустиологов, отоларингологов, офтальмологов, травматологов. Популяризация опыта и повышение осведомленности специалистов об особенностях патогенеза и клинических проявлений поражения молнией способны в значительной мере повысить эффек-
тивность оказания помощи пострадавшим.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Holle RL and Islam, AKMS Lightning Fatalities in Bangladesh in May 2016. In: Proceedings of the 8th Conference on the Meteorological Applications of Lightning Data. 2017 American Meteorological Society Annual Meeting, Seattle, Washington, 22-26 January 2017.
2. Holle RL. A Summary of Recent National-Scale Lightning Fatality Studies. Weather, Climate, and Society. 2016; 8(1): 35-42.
3. Zack F, Puchstein S, Büttner A. Letalität von Blitzunfällen. Rechtsmedizin. 2016; 26(1): 9-11.
4. Saha U, Siingh D, Kamra AK, Galanaki E, Maitra A, Singh RP et al. On the association of lightning activity and projected change in climate over the Indian sub-continent. Atmospheric Research. 2017; 183(1): 173-190.
5. Mazur V. Lightning initiation - the most difficult issue of lightning physics. Principles of Lightning Physics. 2016.
6. Sumangala C, Kumar MP. Lightning Death: A Case Report. Journal of Indian Academy of Forensic Medicine. 2015; 37(1): 93-95.
7. Lizano-Díez X, Alentorn-Geli E, León-García A, Marqués-López F. Fracture of the Femoral Component after a Lightning Strike Injury: A Case Report. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica. 2017; 51(1): 84-87.
8. Lopez A, Cheshire W. Trigeminal neuralgia following a telephone-mediated lightning injury. The Journal of Pain. 2015; 16(4): 29.
9. Azari A, Bigdelu L, Pishbin E, Rohani A. Acute Myocardial Infarction in a 17-Year-Old Boy Secondary to Lightning Strike. Journal of Cardio-Thoracic Medicine. 2013; 3(1): 104-106.
10. Gouse M, Arockiaraj J, Khanapur R, Srinivasan G. Transient paraplegia in an elderly due to lightning injury: an unusual cause. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. 2015; 8(4): 238.
11. Cooper MA. A Fifth Mechanism of Lightning Injury. Academic Emergency Medicine. 2002; 9(2): 172-174.
12. Blumenthal R. On the sixth mechanism of lightning injury: dissertation. Pretoria: University of Pretoria South Africa. 2015.
13. Blumenthal R, Saayman G. Case Report: Lightning-Induced Pneu-momediastinum. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 2017; Jan 21. doi: 10.1097/PAF.0000000000000299. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28114174
14. Van Waes OJF, van de Woestijne PC, Halm JA. «Thunderstruck»: Penetrating thoracic injury from lightning strike. Annals of Emergency Medicine. 2014; 63(4): 457-459.
15. Tadler M, Rüegg E, Niquille M, Gencer B, Gautschi OP, Pittet-Cuénod B, et al. Multi-organ injuries due to a lightning strike: a case report highlighting the importance of a multi-disciplinary approach. Case Reports in Plastic Surgery and Hand Surgery 2017; 4(1): 1-4.
16. Gruhn KM, Knossalla F, Schwenkreis P, Hamsen U, Schildhauer TA, Tegenthoff M et al. Neurologische Erkrankungen nach Blitzschlag. Der Nervenarzt. 2016; 87(6): 623-628.
17. Reisner A. Delayed neural damage induced by lightning and electrical injury: neural death, vascular necrosis and demyelination? Neural Regeneration Research. 2014; 9(9): 907-908.
18. Parikh S, Fink J, Feigon M, Plishkin M. Electrical and Lightning Brain Injuries. Acquired Brain Injury: Clinical Essentials for Neurotrau-ma and Rehabilitation Professionals. Springer Publishing Company, New York, 2016.
19. Kruja J, Kuqo A, Grabova S, Rroji A, Vyshka G. Right Hemispheric Leukoencephalopathy as an Incidental Finding Following a Lightning Strike. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2016; 4(4): 692-694.
20. Morin A, Lesourd A, Cabane J. Les atteintes extra-cérébrales de la foudre: vignettes cliniques et revue de la littérature. Revue Neurologique. 2015; 171(1): 75-80.
21. Parsaik AK, Ahlskog JE, Singer W, Gelfman R, Sheldon SH, Seime RJ et al. Central hyperadrenergic state after lightning strike. Clinical Autonomic Research. 2013; 23(4): 169-173.
22. Choi IK., Choi HJ. A Patient of Lightning Injury Combined with Reversible Neurologic Deficits: A Case Report. Journal of the Korean Society of Emergency Medicine. 2015; 26(4): 345-348.
23. Biswas S, Karim ME, Chowdhury JA, Sarkar PK, Begum M, Sarkar MM et al. Lightning Injury in Indoor Setting: A Case Report. Journal of Dhaka Medical College. 2016; (1): 79-81.
24. Senthilkumaran S, Balamurugan N, Jayaraman S, Sasikumar S, Thirumalaikolundusubramanian P. Peripheral nervous system involvement in lightning strike - the devil in disguise. The American Journal of Emergency Medicine. 2015; 33(11): 1704-1705.
25. Patnaik A, Mahapatra A, Jha M. Pan-brachial plexus neuropraxia following lightning: A rare case report. Surgical Neurology International. 2015; 6(3): 110-112.
26. Kasundra G, Khichar S, Bhargava A, Bhushan B. Lightning strike-induced brachial plexopathy. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2014; 5(4): 399-400.
27. Tànczos T, Zadori D, Jakab K, Hnyilicza Z, Klivényi P, Keresztes L. The role of cognitive training in the neurorehabilitation of a patient who survived a lightning strike. A case study. NeuroRehabilitation. 2014; 35(1): 137-146.
28. Silva LMA, Cooper MA, Blumenthal R, Pliskin N. A follow-up study of a large group of children struck by lightning. South African Medical Journal. 2016; 106(9): 929-932.
29. Wiater J. Lightning Induced Ventricular Fibrillation risk during wandering. Przeglqd elektrotechniczny. 2016; 1(2): 108-113.
30. Abdulla S, Conrad A, Schwemm KP, Stienstra MP, Gorsselink EL, Dengler R , et al. Lesions along the upper motor neuronal pathway with locked-in features after lightning strike and cardiac arrest: A case-review analysis. Brain Injury 2014; 28(3): 298-303.
31. Möhle F, Preuss J, Madea B, Doberentz E. Vier Tage überlebter Blitzschlag nach zunächst erfolgreicher Reanimation. Rechtsmedizin. 2015; 25(6): 561-565.
32. Akin A, Bilici M, Demir F, Gözü-Pirin??ioglu A, Yildirim A, Bilici M, et al. ST-segment elevation following lightning strike: case report and review of the literature. The Turkish journal of pediatrics. 2015; 57: 186-188.
33. Karadas S, Vuruskan E, Dursun R, Sincer I, Gonullu H, Akkay E. Myocardial infarction due to lightning strike. J Pak Med Assoc. 2013; 63(9): 1186-1188.
34. Leiria TLL, Pires LM, Kruse ML, de Lima GG. Struck by lightning: a case of nature-induced pre-excited atrial fibrillation. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2013; 6(2): 20-21.
35. Ocak T, Duran A, Yaylali Özlü MF. Yildirim ^arpmasi ile Olu^an Atriyal Fibrilasyon: Olgu Sunumu. Kocatepe Medical Journal. 2014; 15(1): 65-70.
36. Krämer C, Pfister R, Boekels T, Michels G. Cardiac monitoring always required after electrical injuries? Medizinische Klinik - Intensivmedizin Und Notfallmedizin. 2016; 111(8): 708-714.
37. Scantling D, Frank B, Pontell ME, Medinilla S. Inducing therapeutic hypothermia in cardiac arrest caused by lightning strike. Wilderness & Environmental Medicine. 2016; 27(3): 401404.
38. Russell KW, Cochran AL, Mehta ST, Morris SE, McDevitt MC. Lightning burns. Journal of Burn Care & Research. 2014; 35(6): 436-438.
39. Shih JG, Shahrokhi S, Jeschke MG. Review of adult electrical burn injury outcomes worldwide. Journal of Burn Care & Research. 2017; 38(1): 293-298.
40. Adil MT, Rahman R, Das S. Patterned charring along the contact points of a metallic locket due to lightning strike. Clinical Case Reports. 2016; 4(6): 618-619.
41. Dutta B. Lichtenberg figure and lightning. Indian Journal of Dermatology. 2016; 61(1): 109-111.
42. Flockerzi E, El-Husseiny M, Löw U, Daas L, Seitz B. Historische Beschreibung der Kataraktentwicklung nach Blitzschlagverletzung. Der Ophthalmologe. 2017; 2: 1.
43. Chakraborti C. Lightning induced ocular complications: A case report. Pak J Ophthalmol. 2014; 30(1). 49-52.
44. Liu TYA, See C, Singman E, Han IC. Delayed onset of intraretinal cystoid abnormalities in lightning retinopathy. JAMA Ophthalmology. 2016; 134(7): 840-842.
45. Kill? E, Gen? H, Aydin Ü, A§ik B, Satar B. Variations in otological presentations of lightning strike victims: clinical report of 3 Patients. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2017; 23(2): 163-166.
46. Turan M, Kalkan F, Bozan N, Öz?alimli i, Zeki Erdem M, Yalinkili? A et al. Isolated sensorineural hearing loss as a sequela after lightning strike. Case Reports in Otolaryngology. 2015: 1-4.
47. Yarnell PR, Weiland D. Pneumocephalus in lightning injury with additional neurologic sequelae. Trauma. 2016; 9: 146040861665968.
48. Aldana NN. Severe rhabdomyolysis without renal injury associated with lightning strike. Journal of Burn Care & Research. 2014; 35(1): 120-123.
49. Argüelles Argüello AB, Rodríguez KB, González JP, León Spesny CS, Umaña Brenes AA, Arguedas CV. Fisiopatología, manifestaciones sistémicas y secuelas de la fulguración en seres humanos. Medicina Legal de Costa Rica. 2015; 32(1): 138-145.
50. Nagesh IV, Bhatia P, Mohan S, Lamba NS, Sen S. A bolt from the blue: Lightning injuries. Medical Journal Armed Forces India. 2015; 71(1): 134-137.
Березуцкий В.И., к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутрен- Berezutsky V.I., candidate of medical science, docent of chair of
ней медицины, ГУ Днепропетровская медицинская академия, г. Дне- propedeutics of internal medicine, Dnepropetrovsk Medical Academy,
пропетровск, Украина. Dnepropetrovsk, Ukraine.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Березуцкий В.И., ул. Новокрымская, 5-301, г. Днепропетровск Berezutsky V.I., Novokrymskaya, 5-301, Dnepropetrovsk (Dnepr),
Недаром сильная гроза, буря у многих вызывают необъяснимый подсознательный страх. Если ненастье застало вас на улице, на природе - вы подвергаетесь большой опасности. Самое страшное здесь - возможность удара молнией. С чем это сравнимо? Удар электрическим током, только огромной силы и мощности. Пострадавшему тут важно не только своевременно, но и правильно оказать помощь. От этого будет зависеть его жизнь. Все важное о первой помощи при ударе молнией мы расскажем далее.
Поражение молнией входит в список опасных для жизни человека состояний. Это результат попадания разряда как непосредственно в его тело, так и в близ расположенные объекты.
Молнией называется мощный в атмосфере, что в большинстве случаев наблюдается во время грозы. В редких случаях подобное природное явление характерно для торнадо, извержения вулкана, пылевой бури. Чаще всего молния разряжается в атмосфере, внутри облака. Но не исключены случаи, когда это происходит между облачной массой и иным объектом - зданием, автомобилем, живым существом.
Поражающих факторов у явления сразу несколько:
Наибольшей опасности в грозу вы себя подвергаете в следующих случаях:
Почему так важна правильно оказанная помощь при ударе молнии? В 30 % случаев происшествие приводит к смерти пострадавшего. Даже если человек остался жив, полученные травмы могут сделать его инвалидом.
Чтобы оказать первую помощь при ударе молнии, сначала нужно определить, что с пострадавшим случилось именно такое происшествие, а не иная беда. Отличительных признаков несколько:
Если вы знаете, что человека ударило молнией, не нужно бояться к нему прикасаться, думая, что вас ударит током!
В отличие от всех иных электротравм, тело пострадавшего не находится под напряжением. Смело приступайте к оказанию первой помощи при ударе молнии в человека. Надевать защитные резиновые перчатки, пытаться его "обесточить" не нужно.
Закапывать человека, которого ударило током, в землю - большое заблуждение, что может стоить ему жизни! Ранее так поступали, надеясь, что электрический заряд из тела уйдет в землю, и пострадавший "оживет". На самом деле ток проходит через его тело в доли секунды, не оставляя после себя никакого напряжения.
Пострадавший нуждается в незамедлительном профессиональном содействии для спасения его жизни! Поэтому прежде всего вызовите скорую помощь - в этом случае приедет команда реаниматологов.
Но не стоит просто стоять и ждать медиков - спасти пострадавшему жизнь может и непрофессионал. Первая помощь при ударе молнии - определите, в сознании человек либо нет. Во втором случае поступаем так:
Постарайтесь за минуту проделать не менее 12 вдуваний воздуха в его легкие и не менее 72 нажатий ладонями на грудную клетку жертвы удара молнии.
А какой будет первая медицинская помощь при ударе молнии, если пострадавший в сознании? Случай меньшей опасности, но требует содействия:
Оказание первой медицинской помощи при ударе молнией - это еще и остановка кровотечения (при факте его наличия).
Артериальное. Спасатель может поступить следующим образом:
Венозное. Тут поступают так:
Первая помощь при электротравме и ударе молнии включает в себя и обработку ожогов:
Вы знаете, как помочь человеку, в которого ударила молния. Первым делом в любом случае должен быть вызов скорой помощи!
Электротравма.
Электротравма – повреждения местного и общего характера, вызванные воздействием на организм электрического тока высокого напряжения. Поражение электрическим током наблюдается во время работы с электрическими средствами при несоблюдении правил безопасности на производстве или в быту. Массовое поражение людей электрическим током возможно при стихийных бедствиях (землетрясение, ураган, смерч) в результате аварий на электростанциях, разрушения электрических сетей, обрывов линий электропередач. Причиной электротравмы может быть разряд атмосферного электричества – молния . Поражающее действие молнии обусловлено очень высоким напряжением и мощностью разряда.
Поражение электрическим током . В РБ ежегодно погибают от поражения молнией и электрическим током 500-600 чел .
Электрический ток вызывает местные и общие нарушения в организме. Тяжесть местных повреждений зависит от силы и напряжения в электрической сети, а также от состояния пострадавшего (влажная одежда, утомление и др.). В местах входа и выхода электрического тока, чаще всего на руках и ногах, возможны различные проявления – от потери чувствительности до глубоких ожогов, расслоения и разрыва тканей . Местные повреждения чаще напоминают ожог III – IV степени, иногда проникают до кости. В тяжелых случаях возможны отрывы конечностей. При более легких повреждениях метки тока имеют вид округлых пятен, темных внутри.
По данным статистики в 80% случаев причиной смерти при поражении электрическим током является остановка сердца (фибрилляция желудочков) в 15% случаев – отек головного мозга, в 1-2 % случаев – ожоги и повреждения внутренних органов. Общие нарушения проявляются потерей сознания, судорогами, остановкой сердца и дыхания (мнимая смерть). Зрачки расширены, не реагируют на свет. Пульс на сонной артерии отсутствует. В некоторых случаях сохраняются едва уловимое дыхание и слабое сердцебиение. Неподвижное состояние пострадавшего, отсутствие сознания и внешних признаков пульса и дыхания могут создать ложное впечатление, что пострадавший умер. Клиническая смерть продолжается 5 –– 7 минут. При своевременном оказании помощи пострадавшего можно вернуть к жизни.
При более легких поражениях электрическим током отмечаются головокружение, общая слабость, сильная боль в области сердца. Возможны обмороки. Следует отметить, что сердце поражается при любой электротравме.
Поражение молнией . Местные изменения при поражении молнией имеют характерный вид – пятна темно–синего цвета, напоминающие разветвления дерева. Они обусловлены резким расширением кровеносных сосудов, их параличом и застоем крови. Могут наблюдаться также тяжелые ожоги, вплоть до IV степени . Причиной их является высокая температура (до 25 000? С) в области так называемого канала молнии.
Общее состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено поражением центральной нервной системы. Происходит мгновенная потеря сознания. Возможны судороги. Возникает паралич дыхательного центра и происходит остановка дыхания, сердечной деятельности. Требует ЛСР!!!
После восстановления сознания пострадавшие обычно возбуждены, дезориентированы, нередко бредят, кричат от боли. Возможны галлюцинации. Характерны сильные головные боли, нарушения зрения, резь в глазах, шум в ушах. В отдельных случаях отмечаются нарушения слуха, потеря речи. Могут развиваться параличи конечностей , требующие длительного упорного лечения.
Первая помощь при поражении электрическим током
Оказание помощи необходимо начинать с обеспечения личной безопасности! Следует надеть на руки сухие шерстяные либо резиновые перчатки, или обернуть кисти рук сухой тканью. Под ноги надо положить сухую доску, деревянный щит или резину. Предприняв меры самозащиты, следует немедленно прекратить действие электрического тока : выключить рубильник, предохранительные пробки, сбить или отбросить провод сухой палкой, перерубить его топором с деревянным топорищем. Опасны контакты с кожей находящегося под воздействием электрического тока человека – оттаскивать только за одежду!!!
Вызвать скорую помощь!!!. Быстро оценить состояние пострадавшего. При остановке сердца и дыхания нужно немедленно приступить к оживлению . Искусственное дыхание и наружный массаж сердца прекращают при полном восстановлении функции дыхания и работы сердца или появлении явных признаков смерти.
При необходимости реанимационные мероприятия выполняют не менее 2 часов. После восстановления сердечной деятельности и дыхания на пораженные участки кожи накладывают сухие стерильные и ли проглаженные утюгом повязки. При переломах костей производят иммобилизацию конечности подручными средствами.
При более легких поражениях электрическим током (головокружение, обморок, боли в области сердца), необходимо обеспечить пострадавшему покой. Все лица, перенесшие электротравму, нуждаются в срочной транспортировке в лечебное учреждение. Даже при нетяжелых поражениях состояние пострадавшего может внезапно резко ухудшиться в связи с развитием инфаркта миокарда, вторичного шока. Возможна повторная остановка сердца и дыхания. Транспортировать только на носилках – в положении лежа на боку.
При поражении молнией меры помощи аналогичны. Категорически запрещается закапывать пораженного молнией человека в землю. Это вызывает переохлаждение, затрудняет работу дыхательной мускулатуры, приводит к недостатку кислорода, накоплению в крови токсических продуктов обмена веществ и гибели пострадавшего.
Утопление. Виды утопления. Помощь.
Утопление – острое патологическое состояние, возникающее вследствие удушья при случайном или преднамеренном погружении в воду (или другую жидкость). Массовое утопление людей возможно при стихийных бедствиях (наводнения, цунами), прорывах дамб и плотин, авариях на водном транспорте. Выделяют: истинное, или «мокрое » утопление, «сухое» утопление и смерть в воде.
Истинное утопление характеризуется поступлением в легкие большого количества воды. В результате переохлаждения и истощения физических сил при длительном нахождении в воде пострадавший постепенно утрачивает способность двигаться. Он начинает паниковать, кричать, заглатывая при этом воду. Нарушается ритм дыхания, утопающий слабеет и погружается в воду. Находясь под водой, он пытается активно двигаться, максимально задерживая дыхание. Нарастает кислородное голодание мозга и утопающий теряет сознание . Вода быстро заполняет дыхательные пути и поступает в легкие. Развивается удушье.
Человек, извлеченный из воды в начальной стадии утопления, резко возбужден или заторможен . Нередко пытается встать, уйти, отказывается от помощи. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Дыхание шумное, с приступами кашля. М.б. рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
У пострадавших, извлеченных из воды без сознания, могут сохраняться сердечные сокращения . Зрачки реагируют на свет. Кожные покровы синюшные, холодные. Вены шеи набухшие. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета. При своевременной помощи пострадавшего можно вернуть к жизни.
При клинической смерти дыхание и сердечная деятельность отсутствуют. Зрачки расширены, не реагируют на свет.
«Сухое» утопление характеризуется рефлекторным спазмом голосовой щели при погружении в воду. В результате резкого сужения гортани прекращается доступ и воды, но и кислорода в легкие. Возникает удушье. Утопающий начинает глотать воду, пытаясь сделать вдох. Прогрессирует кислородное голодание, происходит потеря сознания. У пострадавших, извлеченных из воды, резко синюшные кожные покровы и вздут живот в связи с переполнением желудка водой. В бронхи и легкие вода не попадает.
Смерть в воде наступает почти мгновенно при быстром погружении в холодную или ледяную воду. Причиной является рефлекторная остановка сердца. У пострадавших, извлеченных из воды, бледная окраска кожи.
Первая помощь при утоплении
При спасении утопающего следуетпроявить особую осторожность. Находящийся в состоянии паники пострадавший способен осуществлять «мертвые» захваты. В результате число жертв может увеличиться. При наличии реальной угрозы собственной жизни рекомендуется извлекать утопающего при помощи подручных средств (палка, веревка, круг), протянутых с безопасного расстояния.
Подплывать к пострадавшему следует сзади. Схватив за волосы или подмышки , переворачивают утопающего лицом вверх и плывут, не давая захватить себя. На суше быстро оказывают первую помощь.
При синюшности кожных покровов и наличии пенистых выделений изо рта и носа (синее утопление ) первоочередной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей. Пострадавшего быстро кладут животом на согнутое колено спасателя с опущенной вниз головой. Очищают салфеткой полость рта и глотки от воды, рвотных масс, ила и водорослей. Надавив на корень языка, вызывают рвотный рефлекс для удаления воды из желудка. Энергичными движениями сдавливают грудную клетку, пытаясь удалить воду из бронхов. Продолжительность вышеперечисленных мероприятий не должна превышать 5-10 секунд!!! Затем укладывают пострадавшего на спину и при отсутствии дыхания и сердечной деятельности немедленно приступают к реанимации, которую продолжают длительно до полного восстановления дыхания и сердечной деятельности или прекращают при появлении явных признаков смерти.
При резкой бледности кожных покровов и отсутствии пены у рта утонувшего (бледное утопление, остановка сердца ) немедленно приступают к искусственному дыханию и закрытому массажу сердца.
После восстановления дыхания и сердечной деятельности пострадавшего переодевают в сухую теплую одежду, укрывают и доставляют в ближайшее лечебное учреждение. В период транспортировки он должен находиться под постоянным наблюдением – возможен повторный отек легких.
Пострадавшего, извлеченного из воды в начальной стадии утопления, необходимо прежде всего успокоить, снять с него мокрую одежду, перенести в теплое помещение, обеспечить приток свежего воздуха, напоить теплым чаем. Все пострадавшие подлежат обязательной транспортировке в лечебное учреждение независимо от тяжести состояния.
Отморожения. Общее замерзание
Отморожение – повреждение тканей, вызванное воздействием низких температур. При определенных условиях (мокрая и тесная обувь, неподвижное положение на холодном воздухе, алкогольное опьянение) отморожение может возникать при температуре выше 0*С. Чаще подвергаются отморожению периферические части тела: пальцы рук и ног, нос, уши, щеки. В отличие от ожогов определить глубину повреждения сразу после отморожения невозможно. Степень отморожения можно установить только через 12-24 часа. Различают 4 степени отморожения.
Отморожение I степени проявляется изменением цвета кожи и понижением ее чувствительности. Кожа белеет, слегка отечная. Вначале пострадавший ощущает холод и жжение, затем появляется онемение. При согревании кровоснабжение в зоне поражения восстанавливается и кожа приобретает первоначальную окраску. Длительное время сохраняется повышенная чувствительность области отморожения к холоду.
Отморожение II степени - чувствительность кожи утрачена и действие холода не ощущается. При согревании побелевшие кожные покровы становятся багрово–синими . Быстро развивается отек кожи, выходящий за пределы зоны поражения. Образуются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Появляются сильные боли. Нарушается общее состояние пострадавшего: появляется озноб, повышается температура тела . Поврежденные слои кожи отторгаются. Кожа остается синюшной, ее чувствительность снижена.
Отморожение III степени сопровождается поражением всех слоев кожи и подлежащих мягких тканей на различную глубину . После согревания на коже появляются пузыри, заполненные темно–бурой жидкостью. Вокруг них развивается воспаление, резко выражен отек кожи. Через 3 – 5 дней выявляется глубокое повреждение тканей в виде влажной гангрены . Пострадавшего беспокоят сильные боли. Общее состояние значительно ухудшается: сильные ознобы температура тела повышается до 39* С, нарушаются сон и аппетит.
Отморожение IV степени характеризуется поражением кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и даже костей. В тканях организма развиваются необратимые явления. Кожа покрывается пузырями, заполненными жидкостью черного цв ета. Через 10–17 дней вокруг зоны поражения определяется линия отморожения, она чернеет, высыхает и через 1,5 – 2 месяца отторгается. Рана заживает очень медленно. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Нарушаются функции всех жизненно важных органов. Развивается интоксикация организма продуктами распада тканей.
В клинической картине отморожений выделяют два периода.
Первый период характеризуется воздействием низких температур и продолжается до начала согревания пораженной части тела. Глубину поражения установить невозможно. Отморожение диагностируем по побелению кожи и снижению её чувствительности.
Второй период наступает с момента согревания пораженной части тела. Характерные признаки – боль, отек, покраснение кожи с синюшным оттенком, появление пузырей, лихорадка.
Общее замерзание (переохлаждение) . При длительномвоздействии низких температурна весь организм возможно общее замерзание. Выделяют III стадии общего замерзания.
I стадия характеризуется мышечной дрожью, скованностью движений, заторможенностью. Речь затруднена. Способность к самостоятельному передвижению ограничена. Сознание сохранено. Температура тела понижается до 31*С.
II стадия характеризуется резкой заторможенностью сознания, дезориентацией. Пострадавший находится в позе «скрючившегося человека». Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком. Самостоятельные движения невозможны. Сердцебиение редкое, АД снижено. Температура тела снижается до 26* С.
III стадия характеризуется отсутствием сознания, отсутствием реакции зрачков на свет, развитием судорог. Сердцебиение редкое, артериальное давление в большинстве случаев не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, неритмичное. Температура тела ниже 26* С. При отсутствии помощи наступает смерть.
Первая помощь при общем замерзании
Необходимо предотвратить дальнейшее общее охлаждение: защитить пострадавшего от ветра, внести его в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду. Затем следует начать медленное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло). Дать пострадавшему выпить горячий сладкий чай или кофе, обеспечить полный покой. Перенос его следует осуществлять только на носилках или на руках.
В случае длительной транспортировки (например, в сельской местности) следует принять меры по предупреждению повторного охлаждения и начать активное наружное согревание до повышения температуры тела в пределах 34 – 35*С. С этой целью размещают теплые грелки, бутылки с горячей водой в проекции крупных кровеносных сосудов. При оказании помощи не надо стремиться к быстрому повышению температуры тела с помощью активного наружного согревания (возможно развитие нарушений ритма сердца и острой сердечно–сосудистой недостаточности).
При общем замерзании III стадии в случае остановки сердца следует немедленно приступить к оживлению пострадавшего .
Первая помощь при отморожении
Мероприятия по оказанию первой помощи проводятся в два этапа соответственно периоду отморожения. Следует немедленно прекратить воздействие низких температур. Основная задача – постепенно восстановить кровообращение в пораженной части тела.
Мероприятия до согревания : снять тесную обувь и одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток. Нельзя допускать быстрого согревания поверхностных слоев кожи на пораженном участке, так как прогревание глубоких слоев происходит медленнее, в них слабо восстанавливается кровоток и верхние слои кожи не получают достаточного количества кислорода и питательных веществ – в результате нарушения питания они мервеют. В связи с этим при отморожении категорически противопоказано применение горячих ванн, грелок, бутылок с горячей водой! Запрещается растирание пораженных участков тела снегом или массаж.
На область отморожения накладывают сухую повязку : ватно-марлевую или шерстяную ткань поверх хлопчатобумажной. При появлении ощутимого тепла повязку снимают. Пораженной конечности необходимо обеспечить покой. Для восполнения тепла в организме пострадавшему дают горячий сладкий чай.
После согревания пораженной части тела : на пораженный участок тела накладывают сухую стерильную или проглаженную горячим утюгом повязку. При сильных болях дают обезболивающее средство. Пострадавшего следует как можно быстрее доставить в лечебное учреждение, при транспортировке пораженную конечность иммобилизировать! На место отморожения нельзя наносить мази,жир.
Поражение пламенем, первая помощь при ожогах.
Ожог – повреждение тканей, вызванное воздействием высокой температуры, химических веществ, электрического тока, ионизирующего излучения. В зависимости от причины возникновения различают термические, химические, электрические, лучевые ожоги. Возможны солнечные ожоги. Наиболее часто встречаются термические ожоги.
Термические ожоги . При пожарах на организм человека действуют несколько поражающих факторов. Наиболее опасный из них – высокая температура в зоне горения, приводящая к тепловому удару, ожогам кожи и верхних дыхательных путей. Ожоги пламенем протекают значительно тяжелее, чем ожоги кипящей жидкостью . Среди термических ожогов различной локализации особую опасность представляют ожоги лица, они сопровождаются ожогами верхних дыхательных путей раскаленным воздухом.
Тяжесть состояния пострадавшего зависит от степени ожога, его площади и локализации. Степень ожога определяется глубиной поражения кожи и подлежащих тканей. Выделяют IV степени ожогов.
Ожог I степени проявляется покраснением кожи, отеком, болью.
Ожог II степени отличается образованием пузырей, заполненных прозрачной желтоватой жидкостью, резким покраснением кожи, жгучей болью.
Ожог III степени сопровождается омертвением всех слоев кожи. Поверхность ожога покрыта струпом – плотной серо–коричневой коркой. В связи с поражением нервных окончаний боль незначительная или отсутствует. Омертвевшие ткани нагнаиваются и отторгаются. Заживление протекает медленно. На месте ожога формируется рубец.
Ожог IV степени характеризуется обугливанием кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и даже костей. Болевая чувствительность утрачена. Для заживления глубоких ожогов необходима пересадка кожи.
Определение площади ожога
Площадь ожога определяют по «правилу девяток». Поверхность головы и шеи составляет 9 % поверхности тела взрослого человека, одной верхней конечности –– 9 %, одной нижней конечности – 18 % (бедро – 9 %, голень и стопа – 9 %). Задняя поверхность туловища человека составляет 18 % поверхности тела, передняя поверхность (грудь, живот) –– 18 %, промежность и наружные половые органы –– 1 %.
Площадь ожога можно определить также по «правилу ладони». Площадь ладони пострадавшего составляет 1 % поверхности его тела. Ладонь проецируют над областью поражения, не прикасаясь к обожженному участку тела.
Ожоги более 15 % поверхности тела у взрослых сопровождаются ожоговым шоком. У детей ожоговый шок развивается при площади ожогов 5 –– 10 % и более . Выделяют 2 фазы ожогового шока: первая – фаза возбуждения, вторая – торможения. Первая фаза отличается кратковременностью. Пострадавшие возбуждены, беспокойны в связи с непрерывным поступлением болевых импульсов из ожоговых ран. Вторая фаза характеризуется выраженным угнетением деятельности нервной системы, сердца, легких, почек и других органов. Обращает на себя внимание безучастный взгляд пострадавших. Опасность для жизни возникает даже при ожогах II степени, занимающих ⅓ поверхности тела.
При обширных ожогах в местах поражения образуются токсические вещества. Проникая в кровь, они разносятся по всему организму и вызывают интоксикацию. На обожженные участки кожи попадают микроорганизмы, ожоговые раны начинают нагнаиваться. Развивается ожоговая болезнь. Чем глубже поражение кожи и подлежащих тканей и больше площадь ожога, тем тяжелее состояние пострадавшего и хуже прогноз.
Первая помощь при термических ожогах
Необходимо быстро удалить пострадавшего из зоны огня, набросить на него пальто, одеяло или любую плотную ткань, чтобы прекратить доступ кислорода к горящей одежде. Пламя можно погасить водой, облив пострадавшего или подставив обожженный участок под струю холодной воды (20 – 25* С) в течение 10 минут. Для охлаждения не рекомендуется применять снег или лед. В некоторых случаях удается погасить огонь, перекатываясь по земле. Нельзя тушить пламя руками, сбивать его какими–либо предметами. Категорически запрещается бегать в горящей одежде.
Тлеющую одежду надо осторожно снять, не дотрагиваясь до ожоговой поверхности. Прилипшую к ожоговой ране одежду нельзя отрывать, ее следует обрезать ножницами. Необходимо снять с пострадавшего кольца, часы и другие аксессуары до развития отека тканей.
На ожоговую поверхность накладывают сухую стерильную марлевую повязку. При ее отсутствии можно воспользоваться подручным материалом (куски чистого белья, платки и др.). Пострадавшему придают удобное положение, при котором его меньше беспокоят боли. При обширных ожогах туловища или конечностей необходимо завернуть пострадавшего в проглаженную утюгом простыню. Следует обратить внимание, чтобы обожженные поверхности не соприкасались друг с другом, особенно в области сгибов суставов.
Поверхность ожога нельзя смазывать мазями, жиром, присыпать порошком или прикасаться к ней руками. Категорически запрещается прокалывать пузыри.
При наличии шприц–тюбика следует ввести пострадавшему обезболивающее средство, напоить его горячим чаем, тепло укрыть.
В случае потери сознания из–за отравления угарным газом необходимо дать понюхать нашатырный спирт , предварительно придав человеку горизонтальное положение и опустив головной конец. При отсутствии самопроизвольного дыхания следует немедленно приступить к искусственному дыханию.
Пострадавшим, находящимся в состоянии ожогового шока, помощь оказывают в первую очередь! Очень важно создать им покой, не тревожить повторными перекладываниями, переворачиваниями, перевязками. Пациенты с ожогами нуждаются в бережной транспортировке в хирургическое или ожоговое отделение.
Обморок.
Обморок – кратковременная потеря сознания вследствие нарушения мозгового кровообращения. Он случается при психических травмах, болевом раздражении, больших кровопотерях, при инфекционных заболеваниях, при недостатке кислорода в помещении и т.д. Симптомы:
Обморок развивается постепенно (реже внезапно).
Больной ощущает головокружение, тошноту; у него темнеет в глазах, наступает потеря сознания. При этом лицо больного бледное, зрачки расширены и слабо реагируют на свет.
Дыхание поверхностное, пульс едва прощупывается, артериальное давление понижено; возможны судороги.
Длительность от 20 секунд до 2-3 минут.
Первая помощь при обмороке:
Придайте больному лежачее положение с приподнятыми ногами
Расстегните тесную одежду на шее и груди.
Обеспечьте доступ в помещение свежего воздуха.
Дайте понюхать нашатырный спирт.
Дальнейшие действия : госпитализации, как правило, не требуется, при длительном обмороке (более 2-3 мин) вызовите больному скорую медицинскую помощь – КОМА!!!
О3: Молния – это высокоэнергетический разряд, возникающий в следствии установления разности электрических потенциалов между поверхностями облачного покрова и земли.
Поражающее действие молнии обусловлено прежде всего чрезвычайно мощным (до 10 000 000 В) электрическим разрядом, при этом могут наблюдаться ожоги до ІV степени тяжести, а также, в меньшей степени, – звуковой и воздушной взрывной волной. Взрывная волна может отбросить пострадавшего на несколько метров и стать причиной тяжелой черепно-мозговой травмы (от сотрясения мозга до перелома свода или основания черепа). Поражение молнией встречается, как правило, у лиц, находящихся под открытым небом в следствие прямого поражения молнией, при разряде молнии в непосредственной близости от пострадавшего, при разряде молнии в телефонные провода, если пострадавший говорил по телефону во время грозы.
Местные повреждения молнией аналогичны воздействию электротока. На коже появляются пятна темно-синевого цвета, напоминающие разветвление дерева («знаки молнии»). Это связано с расширением кровеносных сосудов. Общее состояние в таких случаях, как правило, тяжелое . Может развиваться паралич, немота, глухота, а также произойти остановка дыхания и сердечной деятельности.
При поражении молнией характерны следующие симптомы :
Поражение черепно-мозговых нервов, особенно зрительного, глазодвигательного и слухового;
Резкая головная боль;
Ощущение рези, жжения и боли в глазах, слезотечение, светобоязнь, снижение остроты зрения;
Ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы, хрусталика и стекловидного тела, изменения радужной и сосудистой оболочки глаза, может иметь место отслойки сетчатки;
Нарушение равновесия;
Шум в ушах и расстройство слуха;
Галлюцинации;
Судороги;
Потеря сознания от нескольких минут до нескольких суток;
Общее возбужденное состояние, бред;
На кожных покровах нередко определяются своеобразные фигуры молнии в форме древовидных полос красно-бурого цвета и ожоги І, ІІ, ІІІ степени;
В отдельных случаях возникают повреждения внутренних органов с развитием миокарда, некроза легочной паренхимы, острой кишечной непроходимости и т. д.
ПМП пострадавшему при поражении молнией необходимо начинать с проведения искусственного дыхания случае остановки дыхания и сердца; в остальном – неотложная помощь аналогична ПМП при поражениях электрическим током. Пострадавших транспортируют в строго горизонтальном положении на носилках.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. В чем причина возникновения электротравм?
2. Какие действия может оказывать электроток при прохождении через организм человека?
3. При каком действии электрического тока на организм человека наблюдаются ожоги на поврежденных участках?
4. При каком действии электрического тока наблюдается изменение физико-химического состава крови?
5. Какие последствия механического и биологического действия электрического тока на организм человека?
6. Перечислите признаки электрического удара.
7. Какой ток называется допустимым при определении характера его действия на организм человека? Назовите его допустимую числовую величину.
8. Назовите значения постоянного тока при напряжении U = 220 B при пути прохождения тока в теле человека «рука – нога», которые у него не вызывают никаких ощущений; при которых человек испытывает затрудненное дыхание; при которых человек испытывает паралич дыхания.
9. Почему переменный ток опаснее постоянного при прохождении в теле человека по пути «голова – ноги», «голова – руки»?
10. Какой ток называется неотпускающим при определении характера его действия на организм человека? Каково значение неотпускающего переменного тока? Какие симптомы испытывает пострадавший при его воздействии?
11. В чем заключается первая медицинская помощь при поражении электрическим током?
12. Назовите поражающие действия молнией.
13. Перечислите основные симптомы поражения человека молнией.
14. В чем заключается ПМП при поражении молнией?
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Безопасность жизнедеятельности: Учебник для студ. сред. учеб. заведений/ Э. А. Арустамов, Н. В. Косолапова, Н. А. Прокопенко, Г. В. Гуськов. – 2-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2004. – С. 148 -149 .
