Понятие об электротравме .
Большинство тканей тела человека содержат около 80 % воды. Человеческое тело является сложным проводником, по которому электрический ток распространяется неравномерно. Разные ткани обладают различной электропроводностью.
Электропроводность тканей находится в прямой зависимости от содержания воды: чем ткань богаче водой, тем проводимость ее лучше. Наибольшей электропроводностью обладают жидкие среды организма. На первом месте стоит спинно-мозговая жидкость, затем лимфа и желчь. Электропроводность крови значительно меньше. Хорошими проводниками являются также мышцы, подкожная клетчатка, серое вещество мозга. Жировая ткань, нервы и кости являются очень плохими проводниками. Из всех тканей тела человека самым большим сопротивлением обладает кожа (роговой слой). Сухой эпидермис почти совсем не проводит электричество. Проводимость кожи главным образом обусловлена содержимым протоков потовых (в большей степени) и сальных (в меньшей степени) желез.
Электротравма представляет собой повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. В мирное время электрическая травма составляет до 2–2,5 % от всех травм. Процент летальности (смертности) при электрической травме значительно выше, чем при других видах повреждений.
Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока, а также при так называемом дуговом контакте, когда пострадавший находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Поражение при дуговом контакте электрическим током необходимо отличать от ожога или светового поражения глаз, вызванных вольтовой дугой. Опасность возникновения электротравм возрастает в связи с постоянным повышением энерговооруженности современных промышленных предприятий и, следовательно, возрастанием риска аварий техногенного характера на них. Эта опасность особенно повышается при несоблюдении правил техники безопасности, а также в условиях высокой влажности.
Степень воздействия электрического тока на организм человека зависит от многих факторов: физических характеристик тока, физиологического состояния организма, особенностей окружающей среды и некоторых других. Установлено, что при напряжении до 450–500 В более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении – постоянный. Следующей характеристикой электрического тока является его сила, измеряемая в амперах. При воздействии тока силой только в один миллиампер уже отмечается начальное раздражающее действие на организм. Если сила тока составляет 15 миллиампер, возникает судорожное сокращение мышц, «приковывающее» пострадавшего к источнику тока. Электрическая травма становится смертельной при силе тока более 100 миллиампер.
Опасность возникновения электротравмы повышается в атмосфере с повышенным содержанием кислорода и при перегревании организма, что нередко наблюдается на промышленных предприятиях в связи с возникновением нештатных ситуаций или аварий.
Повреждающее действие электрического тока складывается из двух компонентов: местного, воздействующего на ткани в местах прохождения тока – вдоль возникающей в организме электрической цепи, а также рефлекторного.
Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует так называемую петлю тока. Различают следующие виды петель тока: самой опасной является полная петля, проходящая через обе руки и обе ноги; среднее положение занимает верхняя петля, проходящая от руки к руке; наименее опасной является нижняя петля, проходящая от ноги к ноге. Полная петля представляет наибольшую опасность, в связи с тем что электрический ток в этом случае обязательно проходит через сердце, что вызывает, как правило, тяжелые нарушения сердечной деятельности.
При поражении электрическим током возникают различные субъективные ощущения: пострадавший может чувствовать жгучую боль, толчок разной степени силы, судорожное мышечное сокращение и т. д. После прекращения действия электрического тока, как правило, отмечаются испуг, общая слабость, ощущение тяжести во всем теле, угнетение сознания или, напротив, возбуждение. В местах входа и выхода тока, где электрическая энергия преобразуется в тепловую, возникает местное поражение тканей в виде так называемых знаков (меток) тока. Знаки тока наблюдаются в 60 % случаев всех электротравм. Существует прямая зависимость между напряжением электрического тока и тяжестью ожогов. При действии тока напряжением от 380 В и выше возникают глубокие ожоги, ток напряжением свыше 1000 В может вызвать ожоги на протяжении всей конечности.
Этиология и патогенез .
Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся на открытом месте во время грозы. Поражающее действие атмосферного электричества обусловлено в первую очередь высоким напряжением (до 10 млн В) и большой мощностью разряда. Кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и получить травматические повреждения, в частности черепа. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги вплоть до IV степени (температура в области так называемого канала молнии может превышать 25 000 оС). Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую очередь поражением центральной и периферической нервной систем.
Клиническая картина .
При поражении молнией пострадавший теряет сознание, что может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток и сопровождаться клоническими судорогами. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей, геми– и парапарезы, бульбарные нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения до полной слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги век и глазного яблока, помутнения роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отек легких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия) могут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
Электроожоги по глубине поражения подразделяются на 4 степени.
К электроожогам I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки, – участки повреждения верхнего слоя кожи. При электроожоге II степени наблюдаются отслойка эпидермиса и образование на коже пузырей. Электроожоги III степени характеризуются поражением всей толщи кожи. При электроожогах IV степени поражаются наряду с кожей мышцы, сухожилия, нервы, сосуды и даже кости.
Внешние изменения поверхности тела при электроожоге зависят от его локализации и глубины. В некоторых случаях при ожогах III–IV степени поверхность ожога может выглядеть как при электроожоге II степени, и только после удаления верхнего слоя становится заметным поражение более глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки. При электроожоге с обугливанием происходит сморщивание тканей, что визуально воспринимается как вдавление. При электроожоге головы почти всегда имеются изменения костей свода черепа. При глубоком электроожоге головы, сопровождающемся проникновением в полость черепа, отмечаются не только воспалительные изменения оболочек головного мозга, но и поражение его вещества.
Обугливание конечностей (полное или частичное) наблюдается при воздействии большой силы тока и высокого напряжения в случае непосредственного или дугового контакта. Выраженное сокращение мышц при электротравме приводит к грубым контрактурам (тугоподвижности) суставов. Местные осложнения от воздействия электрического тока определяются прежде всего глубиной электрического ожога. Ранние осложнения могут возникать в момент прохождения электрического тока через организм, когда вследствие резкого сокращения мышц могут возникать отрывные и компрессионные (компрессия – сжатие) переломы, переломовывихи и вывихи. Нередко наблюдаются компрессионные переломы позвонков, шейки лопатки, вывих плеча. К поздним местным осложнениям относятся грубые рубцовые деформации с развитием контрактур (ограничение движений в суставе). Иногда на месте электроожога образуются хронические, длительно не заживающие язвы.
Общая реакция организма на электротравму включает 4 степени ответной реакции:
I степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания;
II степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания;
III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания;
IV степень представляет собой клиническую смерть.
Параллельно общей реакции при I и II степени поражения электрическим током нередко отмечаются симптомы повышения внутричерепного давления (тошнота, упорная головная боль), а также психические расстройства. При общей реакции III степени, кроме того, возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: ослабление сердечных тонов и пульса, учащение сердечных сокращений (тахикардия), реже наблюдаются нарушения ритма сердца (аритмия). Также возможны более тяжелые и стойкие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: опасные нарушения сердечного ритма, выраженное повышение артериального давления, инфаркты миокарда.
При электротравме довольно часто в патологический процесс вовлекается нервная система. Поражение центральной нервной системы при электротравме обусловлено как непосредственным прохождением тока по нервным образованиям, так и опосредованными влияниями за счет расстройств кровообращения и дыхания. Кроме того, важное значение имеет выраженное психотравмирующее действие электрического тока.
При поражении человека электрическим током возможно развитие коматозного состояния, характерными признаками которого являются угнетение дыхания и коллапс (резкое и выраженное снижение артериального давления). Это снижение сердечной деятельности и сосудистого тонуса обусловлено поражением сердечной мышцы и сосудодвигательного центра мозга. Нередко у пострадавших отмечаются повторяющиеся судороги, развивается шоковое состояние и почечная недостаточность. В случае благоприятного исхода комы наблюдается длительный восстановительный период, для которого характерны астения, вялость, снижение памяти.
Повреждающее действие электрического тока может вызывать повышение давления спинно-мозговой жидкости и развитие кровоизлияния в мозг.
В отдаленном периоде после электротравмы иногда происходит развитие атрофии вещества мозга, что проявляется упорной головной болью, стойкой астенизацией (слабостью), расстройством памяти, психоэмоциональной лабильностью (неустойчивостью). Также характерны вегетативные расстройства: повышенная потливость, местное выпадение волос или их поседение.
Диагностика электротравм, как правило, не вызывает затруднений, однако в условиях чрезвычайной ситуации, особенно если пострадавший находится в бессознательном состоянии, диагноз поражения электрическим током может быть затруднен.
Для правильной оценки ситуации важное значение имеют обнаружение знаков (меток) тока, наличие электроожога, а также показания очевидцев и осмотр места аварии (оголенные провода, наличие источников тока и др.).
Неотложная помощь и лечение .
К сожалению, до сих пор имеет некоторое распространение мнение, что пораженного молнией надо закопать на время в землю. Кроме потери времени и загрязнения ожогов, это ни к чему не приводит. В то же время от своевременности и правильности реанимационных мероприятий, которые должны начаться как можно быстрее, зависит жизнь пострадавшего. Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать прямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо также в том случае, если сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушения дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца, а также искусственную вентиляцию легких; кроме того, необходимо произвести электрическую дефибрилляцию.
При низком артериальном давлении необходимы внутриартериальное введение полиглюкина, внутривенная инфузия 500 мл 5%-ного раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или с 250 мг гидрокортизона. При резком возбуждении, сильной боли внутривенно или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5 %-ный аминазин – 1 мл, 2 %-ный промедол – 1 мл, 1 %-ный димедрол – 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков (фентанил – 2 мл, дроперидол – 24 мл) под контролем артериального давления. Если боль не снимается, можно дать кислотнозакисный наркоз в соотношении 1: 2. При судорогах применяют 5 %-ный раствор хлоралгидрата (30–40 мл) в клизме. От дегидратационной терапии на догоспитальном этапе следует воздержаться. В стационарных условиях дегидратацию можно провести по строгим показаниям (отек легких).
Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках, лучше в положении на боку из-за опасности возникновения рвоты, в отделение реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург, невропатолог, терапевт, окулист, отоларинголог.
Ежеминутно в землю ударяет 6 тыс. молний. Вероятность поражения человека составляет примерно 1 к 600 тысячам, при этом примерно треть пострадавших погибает на месте, а выжившие получают серьезные повреждения. Статистика весьма неточная, но дает общую картину: от прямых ударов смертность значительно ниже, чем, например, от автокатастроф или вирусных заболеваний. Тем не менее риск поражения существует, а последствия могут быть самыми неожиданными и удивительными.
Тело человека отлично пропускает электричество — в разумных пределах. Фактически попадание молнии является очень мощным ударом тока, медициной классифицируется, как электротравма. Напряжение разряда составляет около 300 кВт, а в бытовых приборах редко превышает 20-30 кВт. При этом длительность контакта с молнией составляет 3 миллисекунды, а поражение в бытовых условиях может длиться 500 и более миллисекунд.
Небесный разряд нагревает воздух вокруг, провоцирует появление ожогов и причудливых узоров на коже — вследствие разрыва сосудов. При поражении током, как правило, страдают руки и запястья. Молния же бьет в грудную клетку или в голову.
Разряд пронизывает тело, оставляя ожоги — входной и выходной. Последних может быть несколько. Удар наносится снизу — от земли. Наиболее распространенная причина смерти — остановка сердца и не оказанная своевременно первая помощь. Человек впадает в шоковое состояние, которое многие пострадавшие сравнивают с пробуждением ото сна. Кроме того, распространены случаи развития паралича после поражения разрядом.
Слух и зрение
Примерно 50% пострадавших от прямого попадания получают серьезные проблемы с органами слуха и зрения. В течение 2-3 дней или нескольких лет развивается катаракта, зафиксированы случаи отслоения сетчатки, атрофии зрительных нервов и кровотечения.
Шум в ушах и временные потери слуха, головокружения, инфекционные заболевания среднего уха — последствия удара преследуют жертв на протяжении всей жизни. Непосредственно после удара возможен разрыв барабанных перепонок.
Кожа
Обширные ожоги I и II степени и разрывы сосудов оставляют пожизненные следы на теле. Появляются воспаления и покраснения кожного покрова, которые проходят через несколько дней.
Нервная система
Кровоизлияние в мозг, внутренние гематомы, амнезия и общий паралич — травмы ЦНС неизбежны при попадании молнии. Также, после реабилитации, могут развиваться психоневрологические заболевания.
Сердечно-сосудистая система
Если удалось быстро восстановить нормальный ритм сердца — последствия будут незначительны. Но если не провести реанимацию — человек погибает от гипоксии и нехватки кислорода.
Мышечная система
Разряд поражает мышцы, провоцируя токсичные выделения, которые сильно вредят почкам. Из-за сильных сокращений мышечных тканей во время удара ломаются кости, велика вероятность трещины позвоночника.
Рой Кливленд Салливан
Парковый Рейнджер из Кентукки за 34 года получил 7 прямых ударов. После последнего поражения Рой прожил еще 6 лет и покончил жизнь самоубийством в 71! Удивительный случай занесен в Книгу рекордов Гиннеса. Опасаясь получить разряд, как жена Салливана во время поражения летом 1977 года, окружающие сторонились отмеченного небом лесника на протяжении последних лет жизни.
Хорхе Маркес
Кубинец выжил после 5 ударов. Первые три поражения спровоцировали сильнейшие ожоги конечностей и спины, полное выгорание волос и выпадение пломб из зубов. Но удивительно, что все последующие удары не нанесли сколько-нибудь серьезных повреждений. Хорхе жив, ради собственной безопасности не выходит на улицу в грозу.
Владимир Игнатьевич Дронов
В начале ХХ века отставной капитан, которому было 50 лет, получил удар молнии на охоте. Дронов потерял сознание примерно на 30 минут. Серьезных последствий разряд не нанес, странности начались позже. За несколько месяцев лысина покрылась густым волосяным покровом, выпали все зубы, но через короткое время вылезли новые!
Бруно Ди Филиппо
Житель Массачусетса получил разряд, мирно поливая лужайку перед домом. Молния прошла через плечо и вышла через лодыжку. Врачи констатировали: удар не нанес абсолютно никакого вреда организму. На теле остался лишь незначительный рубец, который со временем пропал бесследно.
Ванга
Болгарская целительница, известная на весь мир, в детстве пострадала от урагана и удара молнии, потеряв при этом зрение, но обретя дар предсказания.
Гарольд Дин
После поражения молнией Гарольд стал невосприимчив к холоду: даже зимой житель Миссури выходит на улицу в одной футболке.
Василий Сайко
Пензяк получил разряд шаровой молнией, который прошел через грудную клетку и вышел со спины, не нанеся при этом видимых повреждений или поражений внутренних органов. Однако при обследовании выяснилось, что мучившая Василия хроническая язва желудка исчезла без следа.
Вагнер Кейси
На проходивших в Техасе гонках по бездорожью Вагнера с друзьями настигла гроза. Пытаясь укрыться под деревом, мужчина получил сильнейший разряд. Упав на землю, несчастный был второй раз поражен молнией. Кейси был немедленно госпитализирован, отделался незначительными повреждениями кожи и потерей чувствительности в правой ноге. Через несколько недель пострадавший полностью восстановился.
От молнии не укрыться даже в здании
При попадании в здание, разряд уходит в землю по громоотводам. Дом — одно из самых безопасных мест во время грозы: чаще всего удары получают люди, находящиеся на открытой местности, возле водоемов или под деревьями. Не менее безопасным местом является автомобиль с прочной крышей.
Молния сбивает самолеты
Не менее одного раза в год разряд попадает в самолет, но редко приводит к авиакатастрофам: корпус лайнера изготовлен из металла, отлично проводящего электричество.
Молния не бьет в одно место дважды
Распространенное заблуждение, не обоснованное с научной точки зрения. Разряд может ударить дважды в один объект. Например, в сооружение высотой 500 метров ежегодно приходится 50-80 попаданий. Кроме того, физики вычислили, что после первого разряда молния ударит в радиусе от 10 до 100 метров с вероятностью 67%.
Молния образуется только во время дождя
Пока слышен гром — существует опасность получить удар молнии. При этом дождь может идти в 10 километрах и дальше.
Если прикоснуться к пострадавшему, можно получить удар током
Страшное заблуждение, из-за которого зачастую не оказывают первую медицинскую помощь пострадавшему. В действительности тело человека не способно удерживать электрический разряд.
Мобильный телефон опасен в грозу
Наука не приводит никаких фактов в поддержку этого мифа. Только телефон в металлическом корпусе, который соприкасается с кожей, может увеличить вероятность попадания молнии.
Оказать первую помощь и вызвать врача — обязанность каждого, ставшего свидетелем удара молнии в человека. Это несложно, велика вероятность, что вы спасете жизнь пострадавшему!
Статистика исходов в результате поражения молнией свидетельствует о том, что ежегодно на планете погибает от удара молнией от 6 000 до 24 000 человек, в 10 раз больше людей получает приводящие к инвалидизации травмы.
В развивающихся странах уровень летальности при поражении атмосферным электричеством не меняется на протяжении последнего столетия и колеблется от 30 до 50 %, в Бангладеш только за два дня в мае 2016 года от молнии погибло 64 человека. В развитых странах смертность от молнии колеблется от 10 до 25 % и неуклонно снижается благодаря техническим средствам защиты от поражения молнией, росту осведомленности населения и совершенствованию специализированной медицинской помощи. Например, в Германии из 12 000 случаев поражения молнией фатально закончились 24,6 %.
Многолетние исследования зависимости грозовой активности от изменений климата позволили сделать прогноз об увеличении количества случаев поражения молнией на фоне глобального потепления. Высокая смертность и частые тяжелые осложнения поражения атмосферным электричеством могут быть снижены за счет своевременных целенаправленных действий специалистов, занимающихся лечением пострадавших: реаниматологов, невропатологов, кардиологов. Эффективность этих действий во многом зависит от знания особенностей патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения поражений, возникающих в результате удара молнией. Все это определяет высокую актуальность сбора, обобщения, анализа и популяризации опыта ведения пациентов с поражением молнией.
Для глубокого понимания патогенеза изменений, возникающих в организме человека вследствие поражения атмосферным электричеством, необходимо представление о физических свойствах молнии. Хотя молния - одно из самых известных явлений природы, она остается относительно плохо изученной. Даже вопрос о том, как начинается молния внутри грозовых облаков и как она распространяется на многие десятки километров, только недавно получил научное объяснение.
Изучение молнии и связанных с ней явлений происходит при синтетическом взаимодействии многих разделов физики: от физики атмосферы до физики плазмы, до квантовой электродинамики. Известно, что разряд молнии распространяется по термоионизованному каналу высокой проводимости (так называемый лидер молнии), состоящему из совокупности последовательных потоков электрических разрядов (так называемые стримеры). Стримеры сдвинуты один по отношению к другому во времени и пространстве. В результате перемещения электронов вдоль последовательно развивающихся стримеров канал лидера разогревается до нескольких тысяч градусов, благодаря чему искровой разряд перемещается на огромные расстояния между грозовыми облаками и Землей.
В момент удара молнии в землю образуется обратный лидер, направленный снизу вверх. Он длится сотые доли секунды, характеризуется скоростью до 100 000 километров в секунду, создает силу тока до нескольких тысяч ампер и температуру до 30 000 °С. В итоге сочетание высокой скорости, огромной силы тока высокого напряжения и высокой температуры опосредуется шестью механизмами поражения, особенности комбинации которых определяют вид и тяжесть полученных повреждений в каждом конкретном случае.
Первый механизм поражения - прямой удар молнии - имеет место при непосредственном контакте пострадавшего с атмосферным электричеством на открытой местности. На его долю приходится не более 5 % всех случаев удара молнией. При этом варианте поражения исход нередко бывает фатальным, поскольку пострадавший получает максимальный разряд электричества. Даже если прямой удар молнии не поражает жизненно важные органы, он обладает мощным разрушительным действием. Впечатляет случай разрыва металлического эндопротеза бедренного сустава в области шейки после прямого удара молнией. Примечательно, что этот перелом был единственным последствием поражения атмосферным электричеством: ни кардиологических, ни неврологических изменений не было выявлено.
Второй механизм - контакт с атмосферным электричеством, опосредованный через токопроводящие объекты, когда молния ударяет в предмет, которого человек касается: это может быть водопроводная труба, металлическая ограда или телефонный провод. В этом случае электрический разряд молнии распространяется в теле человека от места входа до основания (земли). Частота таких случаев не превышает 5 %. Описан случай невралгии тройничного нерва, развившейся под воздействием атмосферного электричества, опосредованного через телефонный аппарат: пострадавшая женщина разговаривала по телефону в момент удара молнии в ее дом.
Третий механизм поражения «боковая вспышка» молнии. Этот механизм реализуется, когда ударившая в находящийся рядом с человеком объект молния «перепрыгивает» на него. «Отражателем» атмосферного электричества чаще всего выступает дерево или здание. Электрический разряд делится между двумя или тремя близлежащими объектами в обратной зависимости от их суммарного сопротивления (импеданса). «Вспышка» может «перепрыгивать» с одного человека на другого. Это наиболее часто встречающийся механизм, на его долю приходится 30-35 %. Описан случай типичного поражения «боковой вспышкой» молнии 17-летнего юноши, приведший к остановке сердца и осложнившийся после успешной реанимации развитием обширного инфаркта миокарда с фатальным исходом.
Четвертый механизм поражения молнией - «шаговое напряжение». В результате удара молнии в землю она электризуется, разница потенциалов между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага, получила название «шаговое напряжение». Величина «шагового напряжения» при ударе молнии может достигать 1500 V. Чем больше расстояние между ногами человека, тем больше разница потенциалов: наименее опасно положение, когда человек стоит в положении «ноги вместе». Описана преходящая нижняя параплегия после поражения молнией, сопровождавшаяся полной потерей чувствительности и двигательной активности спинного мозга ниже уровня Th12. Ударившая в землю недалеко от пострадавшего мужчины молния дала электрический разряд, который вошел в тело через одну ступню и вышел через другую (что было установлено по электрическим меткам на подошвенных поверхностях стоп).
Пятый механизм - поражение восходящим стримером. Последние считаются низкоэнергетическими по сравнению с основным ударом молнии, однако могут создавать силу тока в несколько сотен ампер. Жертва служит каналом для проведения одного из многих ступенчато понижающихся стримеров обратного лидера. На этот механизм приходится 10-15 % случаев. Описан случай, при котором судебно-медицинская экспертиза методом исключения всех остальных пяти механизмов признала причиной смерти воздействие именно «слабого» восходящего стримера.
Шестой механизм - тупая травма. Вследствие мгновенного разогрева воздуха до температуры 30 000 °С образуется ударная волна, которая может вызывать механические повреждения внутренних органов в виде инфаркта миокарда, разрыва легкого или крупных сосудов, разрыва барабанной перепонки, повреждения глаз, перфорации пищевода и кишечника. Человек может быть отброшен ударной волной на большое расстояние. Кроме того, под воздействием электрического тока происходят судорожные сокращения мышц. В результате мгновенного высвобождения большого количества механической и тепловой энергии тело жертвы испытывает непосредственное давление от 200 до 500 кПа, что приводит к разрыву тканей. Описан случай фатального поражения молнией 41-летней женщины, при котором повреждение легкого осложнилось проникновением воздуха в полость средостения. Человек может быть травмирован разлетающимися под действием ударной волны фрагментами разрушенных молнией объектов (например, строительных конструкций). К этому механизму поражения следует отнести случаи смертельного «шрапнельного поражения» кусочками металла.
Большинство пострадавших от удара молнии не погибает и обычно имеет очень скудные внешние проявления удара током в месте контакта с атмосферным электричеством в виде ожогов. Однако при этом внешне невидимые повреждения внутренних органов могут быть весьма значительными и разнообразными, особенно при сочетанном воздействии нескольких механизмов поражения. Даже минимальный набор поражающих факторов молнии приводит к полиорганной патологии, поскольку электрический ток повреждает все ткани на пути своего прохождения в теле человека. Нервная и сосудистая ткани обладают самой низкой резистентностью в организме человека, что объясняет частое возникновение неврологических и кардиологических осложнений. Непосредственной причиной смерти при ударе молнии чаще всего являются фатальные нарушения сердечного ритма либо поражение головного мозга.
Неврологические осложнения развиваются примерно в 85 % случаев ударов молнии. При прохождении электрического тока через нервную ткань происходит изменение проницаемости клеточных мембран, нарушение электрохимического баланса между внутри- и внеклеточными пространствами, а также денатурация белков, что приводит к потенциально необратимому вазогенному отеку. Почти одинаково часто поражаются как головной и спинной мозг, так и периферическая нервная система. Наиболее типичные проявления поражения ЦНС - тетра- и гемиплегии, или тетра- и гемипарезы. Для описания подобной травмы используется специфический термин - «keraunoparalysis».
Но нарушения могут быть ограничены только расстройствами чувствительности. Последние часто сопровождаются расстройством проприоцепции, проявляющимися в постуральной нестабильности (неспособности поддерживать равновесие). Нарушения двигательной активности чаще обусловлены развитием посттравматической (электрической) миелопатии. Однако причиной могут быть и развившиеся под воздействием атмосферного электричества инсульты или инфаркты головного мозга как ишемического, так и геморрагического характера. При повреждении дыхательного центра происходит остановка дыхания, возможны тетанус или длительный паралич дыхательных мышц. Неврологические осложнения могут возникнуть как немедленно, так и в отдаленном периоде.
Рассматриваются две теории отсроченных неврологических поражений вследствие удара молнии: первая основывается на разрушительных эффектах окислительного стресса, вторая - на явлениях электропорации. При неврологических повреждениях сосудистого генеза возникающие в результате окислительного стресса свободные радикалы могут постепенно разрушать клетки эндотелия сосудов спинного мозга, что приводит к гибели спинальных нейронов. Ключевым звеном патогенеза структурного повреждения как сосудистой, так и нервной ткани при вызванном молнией окислительном стрессе является высокий уровень кортизола в результате электрически опосредованной чрезмерной стимуляции глутаматных рецепторов. Это приводит к увеличению количества свободных радикалов, разрушающих эндотелий капилляров, прилегающих к спинному мозгу. Кроме того, свободные радикалы накапливаются непосредственно в богатом липидами миелине и повреждают мембраны миелиновых клеток.
Не в меньшей степени механизм повреждения нервной ткани связан с явлением «электропорации»: в результате резкого увеличения трансмембранного потенциала под воздействием электричества происходит реорганизация липидов клеточной мембраны в «поры». Значительное увеличение проницаемости мембран сопровождается существенным ростом энергозатрат, что приводит к истощению запасов метаболических субстратов энергии в клетках. Приводимые в действие энергией АТФ ионные насосы в условиях энергетического дефицита не могут компенсировать быструю диффузию ионов через поврежденную клеточную мембрану, что ведет к неминуемой гибели клетки. Нервные клетки особенно восприимчивы к электропорации из-за того, что их размер прямо пропорционален трансмембранному потенциалу в этих типах клеток. Обнаружены электрофизиологические свидетельства существования обоих механизмов в патогенезе отсроченного повреждения периферической нервной системы атмосферным электричеством. Отдаленные неврологические осложнения удара молнией могут быть клинически «немыми» даже при поражении головного мозга. Описан случай развития гемисферической лейкоэнцефалопатии, возникшей после поражения молнией и не имеющей клинических проявлений, которая была выявлена при томографическом исследовании.
Поражение периферических нервов обычно выражается в плекситах и невритах, которые довольно часто имеют преходящий характер и сопровождаются выраженной дисфункцией вегетативной нервной системы. Демонстрацией типичной для поражения молнией адренергической дисфункции может служить описание возникших у 24-летнего мужчины после удара молнии нарушений функции вегетативной нервной системы в виде синусовой тахикардии и артериальной гипертензии, которые по результатам неврологического обследования были расценены как проявления гиперсимпатикотонического состояния центрального генеза.
Обратимость неврологических нарушений при поражении молнией связывают с вазоспазмом мелких сосудов, питающих нервы. Нарушения могут сохраняться от нескольких минут до нескольких недель и даже месяцев. Описан случай временного (в течение недели) тетрапареза у пациентки, пострадавшей от удара в голову молнии, отраженной от здания.
Желая подчеркнуть трудности диагностики и значительность последствий поражения периферической нервной системы при поражении атмосферным электричеством, авторы одного из исследований этой проблемы озаглавили свою работу «Peripheral nervous system involvement in lightning strike - the devil in disguise» (Поражение периферической нервной системы при ударе молнией - скрытый дьявол). В работе описывается случай поражения молнией с повреждением правого плечевого сплетения, сопровождавшийся длительным гемипарезом. Описан случай нейропраксии плечевого сплетения у молодого человека после удара молнией, когда гемиплегия и расстройства чувствительности сохранялись в течение 5 недель на фоне интенсивной терапии стероидами.
Эффективность лечения стероидами служит одним из доказательств электропоратической теории поражения периферической нервной системы атмосферным электричеством: стероиды восстанавливают мембранный потенциал нейронов, нарушенный электропорацией вследствие удара молнии. Однако описаны клинические случаи, когда слишком большая сила тока и высокое напряжение при ударе молнии вызвали морфологические изменения в нервной ткани. Плечевая плексопатия с локализацией в верхнем и среднем стволе после удара молнии у 53-летнего мужчины оказалась необратимой.
Когнитивные и психологические расстройства наблюдаются даже тогда, когда путь электрического тока не пересекает мозг и структурное повреждение органов нервной и сосудистой систем отсутствует. Синергизм эффектов повышения кортизола и возбуждения глутаматных рецепторов оказывает губительное влияние на память через механизм долгосрочного потенцирования. Клинический опыт показывает, что в отсутствии специфической реабилитации подобные нарушения сохраняются в течение нескольких месяцев, а то и лет. Применение в комплексной реабилитации больных, перенесших поражение молнией, ранней когнитивной тренировки в значительной степени повышает эффективность нейрореабилитации и способствует более быстрому устранению неврологических нарушений.
Описан случай массового поражения молнией, удар которой пришелся в тентованную палатку, где находились 26 девочек-подростков, двое взрослых и 7 собак. Четверо девочек и 4 собаки погибли немедленно в результате поражения головного мозга. Взрослые не пострадали, но все дети, кроме троих, получили серьезные травмы. Неврологические и офтальмологические нарушения сохранялись у пострадавших в течение нескольких недель, а психологические (эмоциональная лабильность, депрессия, нарушения сна и когнитивные расстройства) - в течение нескольких месяцев.
Сердечно-сосудистые осложнения при поражении молнией возникают в 46 % случаев. Большинство механизмов, через которые опосредуются сердечно-сосудистые события, объясняется прохождением электрического тока: спазм коронарных артерий, гиперкатехоламинемия, прямое термическое повреждение, нарушения в работе проводящей системы сердца. Непосредственные эффекты молнии включают асистолию, фибрилляцию желудочков и повреждение дыхательного центра, являющиеся основной причиной смерти. Установлено, что фибрилляция желудочков или остановка сердца возникает, если поражение электричеством молнии происходит во время фазы реполяризации миокарда.
Большинство аритмий происходит сразу же после удара молнии, но нередко желудочковые аритмии могут возникать в течение последующих 12 часов. Описан слушай поражения молнией, вызвавший остановку сердца и дыхания, а также поражение верхнего двигательного нейронального пути, проявившееся квадриплегией. При прохождении разряда атмосферного электричества через проводящую систему сердца могут возникать самые разнообразные нарушения органического и функционального характера - от безобидной синусовой аритмии до фатального некроза сердечной мышцы. 35-летний мужчина, переживший клиническую смерть вследствие поражения молнией, прожил четыре дня и умер от инфаркта миокарда, что было подтверждено по данным аутопсии.
В другом случае у 7-летней девочки после поражения молнией наблюдалась значительная элевация сегмента ST без сопутствующего зубца Q и не имеющая динамики на протяжении 5 дней наблюдения. Изменения ЭКГ не сопровождались ни увеличением содержания тропонина в крови, ни нарушениями сократительной функции миокарда по данным трансторакальной ангиографии, поэтому были расценены как проявления коронароспазма. Описан случай инфаркта миокарда, развившийся у 44-летнего мужчины после удара молнией и закончившийся фатально на 5-й день. Диагноз был установлен на основании клинических, электрокардиографических и биохимических данных и подтвержден по результатам патологоанатомического исследования. Прижизненная коронарография показала полную проходимость всех ветвей коронарных артерий.
Стандартные подходы к терапии нарушений ритма, вызванных поражением молнией, нередко оказываются эффективными. 28-летний мужчина, работая в поле, получил удар молнией, осложнившийся фибрилляцией предсердий. Электрические метки входа (на локте) и выхода тока (на обеих подошвенных поверхностях стоп) свидетельствовали о том, что электрический разряд прошел через сердце. Из-за нестабильной гемодинамики была проведена электрическая кардиоверсия. Повторное ЭКГ-исследование показало наличие WPW-синдрома. Проводимость удалось восстановить после радиочастотной абляции. В другом случае фибрилляцию предсердий, возникшую вследствие поражения молнией, удалось купировать в результате медикаментозной противоаритмической терапии.
Тактика ведения пострадавших от электротравмы (в том числе и от атмосферного электричества) все еще изучается. С целью оценки вероятности отсроченных осложнений электротравмы со стороны миокарда у 169 больных, перенесших электротравму без клинических признаков осложнений, проводился кардиомониторинг в течение недели. Сколько-нибудь значимых отклонений в состоянии сердца не было выявлено даже у пострадавших от электричества высокого напряжения. Исследователи пришли к выводу об отсутствии необходимости кардиомониторирования пострадавших от поражения электричеством при условии отсутствия у них клинических признаков осложнений.
Современные исследования показали эффективность применения управляемой гипотермии при лечении пациентов с остановкой сердца или повреждением мозга вследствие удара молнии. Множество механизмов поражения молнией сопровождается гипоксией мозга. Ишемия мозга возникает у них вследствие нарушений ритма сердца или снижения сократительной функции миокарда. Нарушается кровоснабжение мозга вследствие воздействия на мозг разряда атмосферного электричества, ударной волны или высокой температуры. Гипоксия мозга возникает на фоне гиперадренергического состояния, возникшего вследствие поражения молнией. Затянувшаяся под воздействием тех или иных патогенетических механизмов ишемия мозга сопровождается селективной гибелью одних нейронов и апоптозом других.
Нейропротективный эффект гипотермии позволяет существенно снизить риск неврологических осложнений у таких больных: понижение температуры тела на 1 градус замедляет метаболизм нейронов и уменьшает их энергетические потребности на 6-7 %. Терапевтическая гипотермия стабилизирует клеточные мембраны, минимизирует образование токсичных свободных радикалов (вызванное электротравмой) и тормозит демиелинизацию нервов. Кроме того, гипотермия уменьшает выраженность отека головного мозга, возникающего на фоне гибели нейронов, некроза сосудов и нарушения гематоэнцефалического барьера, снижает захват глутамата и препятствует высвобождению воспалительных цитокинов.
Поражения кожи имеют место у каждого третьего, перенесшего удар молнии. В основе патогенеза ожогов вследствие удара молнии лежит не только повреждение сосудов кожи электричеством, но и непосредственное воздействие высокой температуры. Ожоги обычно поверхностные, что обусловлено крайне малым временем воздействия повреждающих факторов. По этой же причине в сравнении с другими электрическими ожогами вызванные атмосферным электричеством ожоги характеризуются относительно благоприятным исходом. Металлические предметы, находящиеся на теле пострадавшего, от удара молнии «притягивают» электрический разряд, будучи проводником электричества, удерживают его на поверхности кожи. Кроме того, они мгновенно и очень сильно разогреваются, что вызывает контактные ожоги.
Патогномоничными для поражения молнией считаются так называемые «фигуры Лихтенберга » - следы папоротникообразной формы, остающиеся на коже человека после воздействия на нее высокого напряжения, названные в честь их первооткрывателя немецкого физика Георга Кристофа Лихтенберга. Предполагается, что «фигуры» являются результатом разрыва подкожных кровеносных сосудов: кожа является неплохим изолятором, и поток электронов, распространяющийся в коже, вызывает ее диэлектрическую деструкцию. В связи с этим эритроциты просачиваются через разрушенные капилляры в поверхностные слои кожи, образуя причудливые «фигуры». «Фигуры» могут появиться через несколько часов или даже дней после удара молнией и исчезают бесследно через несколько дней. «Фигуры Лихтенберга» могут возникать при любом варианте контакта с атмосферным электричеством: при прямом ударе молнии, при поражении «боковой вспышкой» или «шаговым напряжением». Описан случай, когда «фигуры» появились у пострадавшего через 1 час после поражения «боковой вспышкой» проникшей в помещение молнии и сохранялись в течение 1 недели.
Поражение глаз при ударе молнии сопровождается нарушением проницаемости капсулы хрусталика, коагуляцией белка электрическим током, ухудшением питания хрусталика вследствие ирита и механическим повреждением его волокон, что приводит к формированию катаракты. Первое описание случая развития катаракты после поражения молнией датируется 1699 годом.
Развивается катаракта в 5-6 % случаев поражения молнией, обычно в патологический процесс вовлекается глаз, ближайший к месту входа электрического разряда. Из-за высокого содержания меланина в пигментном эпителии сетчатки макула весьма чувствительна к термическим повреждениям. Описан случай повреждения молнией одновременно передней и задней камеры глаза с развитием катаракты, захватившей одновременно переднюю и заднюю части хрусталика, а также макулярной кисты, потребовавших оперативного вмешательства. Ничуть не реже при поражении молнией развивается ретинопатия.
Поражение органа слуха при ударе молнии вызвано нарушением анатомии внутреннего уха, сосудистыми и неврологическими нарушениями в ответ на воздействие ударной волны, ожога и электрического тока высокого напряжения. Перфорация барабанной перепонки с потерей слуха и ожогом наружного слухового прохода - наиболее частое осложнение после поражения молнией. Реже встречается повреждение слухового нерва и потеря слуха смешанного типа. У 19-летней женщины после удара молнии описаны серьезные ожоги левого уха, слева - центральная перфорация барабанной перепонки с потерей слуха 108 дБ, а справа - сенсоневральная потеря слуха 52 дБ. Описан случай пневмоцефалии, вызванной двусторонним разрывом барабанных перепонок вследствие поражения молнией: воздух попал в череп через врожденный дефект каменистой части крыши барабанной полости. Неврологические расстройства у больного сохранялись в течение полугода с момента травмы.
Мышечная ткань по сравнению с нервной и сосудистой несколько менее чувствительна к воздействию атмосферного электричества, однако удар молнии нередко приводит к рабдомиолизу. Повреждение мышц вызвано не только непосредственным воздействием электрического тока высокого напряжения, но и опосредованным им спазмом. Описан случай не связанной с почечной патологией тяжелой миоглобинурии, вызванной массивным распадом мышечной ткани на фоне поражения молнией.
Последствия поражения молнией во многом зависят от мощности ее электрического разряда, конкретного механизма поражения и многих сопутствующих обстоятельств. Особенно ярко эта зависимость демонстрируется в случаях массового поражения молнией. «Вспышкой» молнии, отраженной от дерева, были поражены одновременно девять военнослужащих: у всех была кратковременная потеря сознания, у двоих - эктопические нарушения сердечного ритма и «фигуры» Лихтенберга на коже, у пяти - временная гемиплегия и ожоги кожи, у одного - перелом ключицы.
Комбинированный механизм поражения молнией определяет мультисистемный характер травмы и требует междисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Такой подход может быть успешно реализован лишь на основе тесного взаимодействия большого количества специалистов: врачей скорой медицинской помощи, реаниматологов, невропатологов, кардиологов, комбустиологов, отоларингологов, офтальмологов, травматологов.
Популяризация опыта и повышение осведомленности специалистов об особенностях патогенеза и клинических проявлений поражения молнией способны в значительной мере повысить эффективность оказания помощи пострадавшим.
Поражение молнией.
Молния – это высоко–энергетический электрический разряд, возникающий вследствие установления разности электрических потенциалов (иногда до нескольких миллионов вольт) между поверхностями облачного покрова и земли. Длина молний зависит от высоты расположения облаков и лежит в пределах 2–50 км. Сила тока в молнии при ее разряде составляет 50–60.000 А, а иногда эта величина достигает 200.000 А. Температура в канале молнии составляет 30 млн°С.
Молнии являются причиной пожаров и гибели людей. В Европе ежегодно от них погибает около 40 человек, в Америке этот показатель составляет 200–230 человек.
Поражающее действие атмосферного электричества обусловлено в первую очередь очень высокими напряжением (до 10.000.000 В) и мощностью разряда. Кроме того, наряду с электротравмой пострадавший может быть отброшен воздушной взрывной волной и травматирован. Могут также наблюдаться тяжелые ожоги до IV степени (температура в области так называемого канала молнии может превышать 25.000°С). Несмотря на кратковременность воздействия, при поражении молнией состояние пострадавшего обычно тяжелое, что обусловлено в первую очередь поражением центральной и периферической нервной системы.
При поражении молнией пострадавший теряет сознание, это может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток и сопровождаться клоническими судорогами. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей, геми– и парапарезы, мозговые нарушения. Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушение зрения до полной слепоты (), шум в ушах. Нередко выявляются ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчетливо видны своеобразные древовидные знаки (знаки молнии) багрово–бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отек легких. Неврологические расстройства (парезы, параличи, гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время и требуют упорного лечения.
Неотложная помощь:
Не подходите к металлическим предметам, опорам линий электропередач, молниеотводам. Не берите в руки ничего металлического, вы можете превратиться в ходячий громоотвод;
Если гроза застала вас на открытой местности, встречайте стихию лежа, возможно, молния пройдет через ноги, ожоги можно вылечить, главное – останетесь в живых. Положение стоя или сидя на корточках гораздо опаснее, вы подставляете разряду самое уязвимое место – голову;
Не бегите, держитесь подальше от одиноких деревьев, но и отходить от них на очень большое расстояние тоже не стоит. Молния бьет не часто и, как правило, выбирает наиболее высокий и массивный объект. Замрите в 5–6 метрах от дерева и ждите. Если разряд ударит по нему, значит, вам больше бояться нечего. Вероятность повторной вспышки от этого места очень мала.
Во время грозы или после ее окончания может возникнуть крайне редкое атмосферное явление – шаровая молния. Она представляет собой голубой, зеленый, желтый или красный светящийся шар диаметром 20–25 см, медленно переносимый потоками воздуха. Природа возникновения этого явления практически не изучена. Время жизни шаровой молнии – от нескольких секунд до нескольких минут, после чего она бесследно исчезает или взрывается, что может привести к пожару, а то и к гибели людей. Молнией, как правило, поражаются люди, находящиеся во время грозы на открытом месте.
Шаровая молния способна проникать в помещения, укрытия, через открытые окна, двери или через большие щели на крыше. Если в комнату влетел светящийся шар (шаровая молния), не двигайтесь, не паникуйте. Смертельные случаи при столкновении с шаровой молнией – большая редкость. Ни в коем случае не отмахивайтесь и не бегите от нее, ибо резкое движение притянет ее к вам. Если молния плывет к вашему лицу, попытайтесь очень медленно отклониться в сторону. Если чувствуете, что поздно – выставляйте медленно руки вперед, при взрыве шара энергия рассеивается и травмы от такой молнии обычно нетяжелые. Живет шаровая молния не больше 10–20 с, и если осторожно открыть дверь или окно, то шар под воздействием воздушного потока вылетит и вскоре взорвется. Однако чаще всего требуется просто стоять неподвижно. Местные повреждения молнией схожи с таковыми при электротравме. На коже появляются пятна темно–синего цвета, напоминающие разветвления дерева – знаки молнии, что связано с расширением кровеносных сосудов. Общее состояние в таких случаях, как правило, тяжелое. Помощь при поражении молнией, такая же, как и при электротравме. Ни в коем случае нельзя пострадавшего закапывать в землю.
Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Это необходимо также в том случае, если сердечная деятельность сохранена, но развились тяжелые нарушения дыхания. Если сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца остаются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные агональные вдохи, то прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца является фибрилляция желудочков. Поэтому надо продолжать непрямой массаж сердца, а также искусственную вентиляцию легких и кроме того необходимо произвести электрическую дефибрилляцию.
Терапия пострадавшему при различных патологических синдромах:
При низком артериальном давлении необходимо внутриартериальное введение полиглюкина, внутривенная инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы с 90 мг преднизолона или с 250 мг гидрокортизона;
При резком возбуждении, сильной боли внутривенно или внутримышечно вводят литическую смесь (2,5% раствор аминазина – 1 мл, 2% раствор промедола – 1 мл, 1% раствор димедрола – 1 мл) или смеси нейролептанальгетиков (фентанил – 2 мл, раствор дроперидола – 2–4 мл) под контролем артериального давления.
Транспортировать пострадавшего необходимо на носилках лучше в положении на боку (из–за опасности возникновения рвоты) в отделение реанимации многопрофильной больницы, где имеются хирург , невропатолог, терапевт , окулист, отоларинголог.
Риск поражения молнией выше у высоких объектов, размещенных одиноко и законченных острой верхушкой (пик горы, дерево, столб, человек на открытой местностях). Поражение молнией чаще всего является следствием шагового напряжения от различия по земле тока с близкого разряда, реже — перемещением разряда с пораженного объекта, а опасным (чаще смертельными) являются: физический контакт с пораженным объектом и непосредственное попадание молнии.
Прохождение электрического разряда вызывает: остановку работы сердца по механизму фибрилляции желудочков или асистолии, угнетение дыхательного центра (иногда длительное апноэ), повреждения ЦНС с различной степени нарушением сознания, ожоги (чаще поверхностные), тонический спазм мышц (также с переломами костей). Электрический разряд может сопровождаться ударной волной, что может привести к баротравме (так как при взрыве). Поздние последствия поражения молнией: долговременные боли и , тошнота, головная боль, катаракта, неврологические повреждения, когнитивные нарушения и расстройства личности.
Перенесите пострадавшего в безопасное место (на открытом участке — размещено ниже), оцените его состояние (по схеме ABCD , BLS), если необходимо, начните сердечно — легочную реанимацию, вызовите помощь, и обработайте большие раны. Если поражено более одного человека, начните с той или тех, которые не дышат. Задержка при проведении искусственного дыхания приводит к остановке кровообращения.
Профилактика
Если гром слышать после молнии во времени коротком 30 с, быстро ищите безопасное место (дом, шалаш, пещера, автомобиль) i не оставляйте его на протяжении 30 мин после последнего грома.
